определять одну и ту же болезнь, столкнувшись с одним и тем же пациентом. Теперь у них был общий язык. Достоверность.

Нравится вам это или нет, но именно так выглядит революция.

«Это так же важно для психиатров, как Конституция для правительства США или Библия для христиан», – писал психотерапевт Гэри Гринберг. Все испытания медицинских препаратов с момента создания DSM-III основывались на критериях руководства; страховые компании использовали его, чтобы решить, какой должна быть сумма страхового покрытия; если психиатр и любой другой специалист по психиатрии хочет получить компенсацию за свое рабочее время, им стоило знать DSM наизусть. DSM-III обратило безумие в различные типы расстройств, каждый из которых реагировал на определенные лекарственные методы лечения, что создало богатый выбор для фармацевтической промышленности. И это затронуло не только психиатров, но и психологов, социальных работников и юристов. Руководство используется повсюду: от уголовных дел и споров за право опеки до заседаний об обеспечении особых нужд в государственных школах.

Одним из любимых проектов Спитцера было определение психического расстройства, которым он был занят после своего фиаско с гомосексуализмом. В самом начале DSM-III устанавливает, что психическое расстройство «понимается как клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, возникающий у человека, и обычно ассоциирующийся либо с болезненным симптомом (расстройством), либо с нарушением работы в одной или нескольких важных областях (инвалидность)». Оно не только связывало психическое заболевание с дисфункцией, предотвращающей превращение болезней в здоровую эксцентричность, но и искало причину психического заболевания в самом человеке (не во властных матерях и слабых отцах) таким же образом, как и с физическими болезнями, такими как рак и болезни сердца, непосредственно влияющими на организм. Таким образом руководство использовало термин «расстройство», подразумевающий более сильную биологическую связь, а не прежнюю «реакцию», пережиток эпохи психоанализа.

DSM прямо заявило, что продолжающееся различие физического и психического, органического и функционального было «основано на традиции разделения этих расстройств», признавая также, что эти различия были несколько произвольными. Следовательно, в данном руководстве используется термин «физическое расстройство», признающий, что границы двух классов расстройств («психические» и «физические») изменяются по мере того, как возрастает понимание патофизиологии этих нарушений.

Чтобы отразить это, руководство не приводило причин для перечисленных психических расстройств – наука просто не добралась сюда. Вместо этого цель заключалась в том, чтобы держать эту часть открытой до тех пор, пока наука ее не догонит. Однако неясно, приняли ли к сведению эти предостережения врачи, купившие книги, потому что все остальные рассматривали руководство в сочетании с обещаниями развивающихся нейробиологии и генетики как переосмысление психоаналитически интерпретированных болезней в полноценные болезни мозга.

Как бы мало ни было доказательств, психиатрия полностью принимала модель болезни, также известную как ремедикализация. Психиатр Джеральд Клерман из Гарварда называл это «победой науки». Это изменило взгляд врачей и пациентов на происхождение болезней и свою роль в них – вместо подавленных Эго и Оно по Фрейду или фригидных матерей появились химические вещества, портящие мозги, и неисправная (но не по нашей вине) «проводка». Такие психиатры, как Нэнси Андреасен, видели в этом положительное изменение для пациентов, которым «больше не нужно винить себя в своей болезни». И что мир должен «относиться к пациенту точно так же, как если бы у него был рак или болезнь сердца».

Все это время создателя руководства раздражала проблема Розенхана и его псевдопациентов. Работая над черновиками DSM, Спитцер часто обращался к исследованию и спрашивал себя: «Справились бы они с этим?»

«Описывая критерии, в глубине души мы часто думали об исследовании, – объяснила жена Спитцера, Джанет Уильямс, которая также работала над DSM-III. – Критеривание, так мы называли этот процесс. Нужно было записать критерии, а затем подумать, как можно подвергнуть их сомнению, чтобы улучшить… Мы всегда задавали эти вопросы. И именно в такие моменты неизбежно появлялся Розенхан».

Спитцер был полон решимости сделать так, чтобы кошмар, порожденный Розенханом и семью его псевдопациентами, больше никогда не повторился. «Псевдопациентам никогда бы не диагностировали шизофрению, если бы их психиатры пользовались DSM-III», – писала Таня Мари Лурманн.

«То, что сделал Боб [Спитцер], – говорит психиатр Аллен Фрэнсис, – изменило облик психиатрии, то, как видят себя люди. Это было не просто улучшение – он действительно реформировал мир, и в значительной степени эту перемену спровоцировал проект Розенхана». Как сказал мне Фрэнсис: «Без исследования Розенхана Спитцер никогда бы не подготовил такой DSM-III».

Казалось, это была общая победа. У нас появилась солидная диагностическая система; у нас появился медицинский язык, заменивший психоболтовню; у нас появилась достоверность – врачи во всем мире могли ставить последовательный диагноз.

По крайней мере, поначалу это казалось мне прогрессом. Я встречалась с некоторыми психиатрами, пережившими эпоху психоанализа, и один из них сказал мне, что у него была эрекция, когда он стоял на трибуне перед новым классом студентов-медиков, и он демонстрировал ее, выпячивая бедра и ходя из стороны в сторону. Другой сказал, что я полностью исцелилась от аутоиммунного энцефалита не из-за достижений иммунологии или передовых нейронаук, а потому, что перед этим у меня «не было настоящей травмы». Как будто пятиминутное взаимодействие может раскрыть нечто столь глубоко укоренившееся.

И если DSM-III пришло на смену этому высокомерию, то туда ему и дорога.

21

Скид

В 2016 году жена Спитцера Джанет пригласила меня посетить лекцию в его честь в Психиатрическом институте Нью-Йорка, где он работал долгое время. По пути на лекцию я заблудилась в тупике, образованном несколькими одинаковыми учебными корпусами, и спросила двух юношей, похожих на интернов или ординаторов, как мне пройти к институту. Они указали мне на здание в конце улицы и помахали вслед рукой.

Их советы напомнили мне о мини-эксперименте Розенхана из «Психически здоровых на месте сумасшедших». На первом этапе эксперимента его помощники выдавали себя за потерявшихся студентов Стэнфордской медицинской школы, и с ними обходились крайне вежливо. На втором этапе Розенхан велел своим псевдопациентам спросить у персонала дорогу, а затем проследить за ответами. Также Розенхан включил в статью и свой опыт общения в Хаверфорде:

Псевдопациент: Прошу прощения, доктор __________.

Не могли бы вы сказать, когда я получу привилегии?

Врач: Доброе утро, Дейв. Как вы себя чувствуете? (Уходит, не дожидаясь ответа.)

Стоит отметить, все, что я смогла найти в записях Розенхана, – лишь имена студентов, проводивших эксперимент в медицинской школе, и, увы, нет никаких убедительных доказательств того, чем занимались в психиатрических больницах Розенхан и другие псевдопациенты, помимо того, что он написал в исследовании.

Когда я наконец добралась до лекции в честь Спитцера, аудитория