нарисованную от руки схему расположения ваших узлов в матке. Да, ее отказываются рисовать, но вы всегда найдете врача, который ее нарисует, и как только эта схема у вас будет в руках — половина задачи решена. Теперь между вами и врачом будет не листок исписанной бумаги с непонятными даже самому врачу терминами, а четкая схема, на которой виден масштаб трагедии, и можно, заглядывая в глаза доктору, спросить: «И что останется от моей матки, когда вы удалите из нее все эти узлы? Штопаный носок?» На рисунке можно видеть, деформируют ли узлы полость матки и насколько, какие размеры узлов и т. д. Обсуждение ситуации на рисунке — как обсуждение ремонта квартиры на плане (представьте, что дизайнер планировал бы ремонт на основании письменной записки бригадира рабочих, побывавших в вашей квартире, в то время как сам дизайнер там не был). Всё, что есть на рисунке, важно для выбора метода лечения. Узел может быть один или их может быть много, все они бывают разных размеров и локализации. Лучше всего это сравнить с колодой карт — у каждой женщины с миомой будут свои карты, выданные ей на игру, и вот с этой раздачей вам надо решать, что делать. Поэтому бессмысленно писать: «Доктор у меня миома, посмотрите мое УЗИ, что мне делать?» Важно, какие карты у вас на руках, а не просто их наличие. Именно расклад будет определять вашу партию.

Итак, давайте разбирать вашу партию: напомню, что матка похожа на грушу: там, где у груши косточки, у вас полость матки (в ней происходит беременность, а всё остальное время вы этим местом менструируете). Держа в голове образ груши, следите за повествованием. Как у карт есть масть и достоинство, так и узлы миомы имеют размер и локализацию. Если в картах по раскладу мы оцениваем вероятность выигрыша, то по миомному раскладу мы оцениваем серьезность проблемы и необходимость ее решать. Оценивая свои карты, вы можете точно сказать, какие карты в большей степени вам мешают выиграть, а какие, наоборот, удачные. Так же вы можете оценить свои узлы. Самые проблемные узлы — те, которые растут в полость матки. Чем больше ваш узел растет в сторону полости матки, деформируя ее, тем меньшее значение имеет его размер. То есть узел в 1,5–2 см, деформирующий полость матки, бо́льшая проблема, чем узел 5 см, растущий снаружи матки. По сути, всё, что растет в полость матки, будет требовать лечения, так как будет приводить к обильным менструациям и проблемам с беременностью. Соответственно, чем дальше от полости, тем меньшее значение будет иметь размер, но и тут надо знать меру. Большие узлы снаружи матки и в ее стенке будут увеличивать саму матку в размере, а это приведет к давлению на мочевой пузырь, увеличению живота и обильным менструациям уже за счет того, что матка, и соответственно, ее полость стали большими. Исходя из описанного выше, размер имеет значение в зависимости от локализации, но во всем нужна мера, вот поэтому так важен рисунок.

Ну что ж, рисунок у нас в руках, расклад миом получен, что же делать дальше? По сути, у нас три пути — наблюдение, хирургическое удаление, эмболизация маточных артерий, и всё. «Док, ау, а как же гормональные препараты, забыл?» — скажете вы. Они есть, но, увы, не лечат миому матки. КОК, спираль Мирена, «Визанна» лишь устраняют симптомы миомы в виде обильных менструаций. «Эсмия» запрещена, да и когда она была, вызывала лишь временное уменьшение узлов. «Гинестрил» (аналог «Эсмии») — временное уменьшение. Аналоги ГнРГ («Бесерелин», «Диферелин» и т. д.) — опять же, временный эффект с последующим возобновлением роста. ФУЗ-абляция довольно быстро разочаровала из-за большого количества ограничений и высокого риска рецидивов. Тогда кому что показано?

Наблюдение: УЗИ — 1 раз в 6 месяцев. Бессимптомные миомы у пациенток, пока или уже не планирующих беременность. Часть миом длительно или совсем не растут, часть растут очень медленно, а в менопаузе расти перестают. Поэтому допустимо их наблюдать при условии отсутствия симптомов. Если в двух подряд осмотрах мы отмечаем рост, это уже показание к лечению, так как мы понимаем, что заболевание прогрессирует. Исключение — пациентки накануне менопаузы, но при условии, что они бессимптомны. Бессимптомность надо оценивать и по уровню гемоглобина с железом, а то приходят на прием, спрашиваю, как месячные, отвечают, что нормально, как обычно, а в анализах гемоглобин 62.

Хирургическое лечение — это временная реставрация матки для осуществления беременности, то есть делать миомэктомию пациентке, не планирующей беременность, в целом нерационально (не забывайте: хирурги продают всё, что могут, даже если это вам не надо). Растущие в полость матки узлы удаляются методом гистерорезектоскопии (инструментом, введенным в полость матки через влагалище и шейку), другие узлы — со стороны брюшной полости. В настоящий момент большинство узлов можно удалить путем лапароскопии, в целом, выбор доступа определяется мастерством хирурга, а не какими-то сомнительными показаниями. Если доктор говорит, что лапароскопия невозможна, он просто не умеет хорошо удалять узлы таким способом. Самая большая опасность удаления узлов — кровотечение из матки — сейчас эффективно профилактируется временным пережатием маточных артерий. Собственно, если вас перед операцией запугивают тем, что есть риск удаления матки из-за кровотечения, лучше не оперироваться у такого хирурга. Проблема хирургического лечения — рецидивы (7–14 % в год) и рубцы на матке, которые могут разорваться во время беременности и родов. Да, такое встречается редко, но если случается, погибает и мама, и ребенок. Этот момент важно учитывать, когда у женщины, планирующей беременность, множество узлов глубокого залегания в стенку. Вошедшие в раж хирурги способны удалить и 20, и 30 узлов из матки, но их, как правило, не сильно заботит, как потом с этой маткой вынашивать беременность. В целом не все узлы мешают беременности. Всё, что растет в полость, — мешает, узлы более 4–5 см любой локализации мешают, так как, начиная расти во время беременности, отбирают на себя кровоток, обкрадывая эмбрион. Хорошая новость в том, что большинство узлов переживших беременность, погибают самостоятельно, поэтому не спешите их удалять во время кесарева сечения, оцените их через 6 месяцев после родов, эффект будет, как будто вы перенесли ЭМА (но бесплатно).

Эмболизация маточных артерий — метод прекращения кровоснабжения всех узлов в матке, в результате они погибают, необратимо уменьшаются в размере и больше не растут, а новые не образуются. Подробно о методике на сайте www.embolization.ru При этом уменьшается и сама матка, проходят обильные менструации, короче, жизнь налаживается. ЭМА — самодостаточный метод, после его применения ничего