спустя несколько сессий у вас возникают какие угодно сомнения или вы не видите никакого прогресса, скажите об этом специалисту и продолжайте искать своего терапевта.

Свежие исследования лишний раз подтверждают давнее наблюдение: как видно, ключевым параметром эффективного лечения является эмоциональная связь между пациентом и терапевтом[220]. Медикаменты оказывают огромную помощь в серьезных случаях, поэтому вариант их использования наряду с психотерапией должен быть обязательно рассмотрен. Сегодня хороший терапевт сотрудничает с психиатром, имеющим право выписывать препараты. Если найденный вами терапевт не поддерживает психофармакологию, ищите дальше.

Будь у меня депрессия, для лечения которой я бы искал специалиста, я бы учел следующие факторы:

1. Моя инстинктивная реакция. Нравится ли мне этот человек? Могу ли я ему доверять? Чувствую ли я себя свободно? Есть ли у меня какие-либо сомнения? Психотерапия – это одна из наших возможностей в современном мире рассказать о себе абсолютную правду. Этот человек действительно способен справиться с такой ответственностью?

2. Рекомендации. Поговорите с друзьями, священником, вашим лечащим врачом. Обычные профессиональные связи не самый надежный источник рекомендаций. Пообщайтесь с теми, кто хорошо знает терапевта, – бывшие пациенты подойдут лучше всего.

3. Опыт работы терапевта с депрессивными больными, включая знание (но не ограничиваясь им) когнитивных, межличностных психотерапевтических техник и техник осознанности.

4. Открытость терапевта для медикаментозного сопровождения как части лечения.

5. Готовность терапевта быть активным и направляющим в релевантных ситуациях, а не позиция, будто слушание исцеляет само по себе или потребность пациента в рекомендациях или утешении инфантильны и должны быть проигнорированы.

О трех последних пунктах вам определенно следует спросить терапевта напрямую. Мы не боги, как некоторые думают, и не оскорбимся прямыми вопросами. Если найденный вами терапевт обиделся, уходите от него. По правде говоря, лучше подыскать двух или трех специалистов для первичной консультации, а затем выбрать одного, по вашему мнению, больше остальных способного вам помочь. Это гораздо более важное решение, чем покупка новой машины, и необходимо вложить в него столько же сил и времени, сколько мы вкладываем в выбор желаемой марки и модели автомобиля. Не стесняйтесь проводить тест-драйв с несколькими терапевтами.

Пациенты, которые ищут литературу по депрессии от Национального института психического здоровья или из других источников, зачастую обнаруживают, что терапией выбора при депрессии считают когнитивную или интерперсональную терапию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)[221] выявляет искаженные мыслительные шаблоны человека и исправляет их в более точном свете, как описано в Главе 8. Интерперсональная терапия (ИПТ), разработанная Джеральдом Клерманом и Мирной Вайсман[222], делает акцент на навыках коммуникации: обучении корректной интерпретации посланий, сообщаемых другими людьми (вместо предположений о нашем понимании этой информации), и эффективном выражении своих чувств, желаний и потребностей. Многие опытные специалисты применяют техники когнитивной и межличностной терапии по мере необходимости для конкретного человека. Данные два направления признаются научным сообществом, так как в рамках экспериментов со всеми надлежащими проверками они продемонстрировали по крайней мере такую же эффективность за период трехмесячного испытания, что и медикаменты. Но это значит, что они удовлетворили тем же низким стандартам, каким ответили и препараты: после трех месяцев лечения состояние большинства пациентов уже не соответствовало всем диагностическим критериям большого депрессивного расстройства. Однако симптомы могли остаться в ослабленном виде, а болезнь – рецидивировать в следующем месяце.

Причина доказанной эффективности КПТ и ИПТ в том, что они созданы для достижения определенного уровня результата за трехмесячный курс лечения и доведены до максимальной конкретики так, чтобы когнитивная терапия одного специалиста почти совпадала с когнитивной терапией другого. Это не тот случай в психотерапии, когда личность терапевта – крайне важный фактор. Таким образом, когнитивная и интерперсональная терапии получают явное преимущество при проведении исследований благодаря своей ограниченной вариативности: вы оцениваете эффективность набора техник, а не мастерство. Опытные терапевты иногда принижают данные психотерапевтические подходы, называя их «поваренной книгой», оставляющей ничтожно мало места для творчества. Однако, если вы намереваетесь испечь торт, с поваренной книгой у вас каждый раз это будет получаться достаточно хорошо. И мы все, будучи специалистами в своей области, в большом долгу перед создателями этих направлений, поскольку до их разработки, к нашему смущению, было абсолютно невозможно доказать, что хотя бы один психотерапевтический подход эффективен. Существовала реальная угроза невозможности возмещения психотерапии за счет медицинского страхования или бесплатной медицинской помощи, и это сделало бы психотерапию доступной лишь для состоятельной части населения.

Новые исследования показывают большую эффективность длительной психодинамической терапии по сравнению с краткосрочными подходами. В объемном анализе множества исследований, недавно опубликованном в Journal of the American Medical Association, отмечено: чем больше сессий – тем лучше для пациента[223]. Причем имеется в виду не психоанализ продолжительностью в десять лет, а посещение терапевта дважды в неделю, иногда чаще, в течение года, до тех пор, пока пациент переставал чувствовать необходимость таких посещений. В ходе исследований рассматривались пациенты с хроническими или комплексными расстройствами, больные из реального мира, а не страдающие отдельными симптомами участники, тщательно отобранные с целью максимизировать эффективность определенного метода лечения. Психодинамическая терапия обращается к образу мышления, описанному в этой книге; вере в бессознательные мотивы и реакции; в защитные механизмы, использующиеся нами с целью отрицания боли, и их непреднамеренные негативные последствия; в важность детских переживаний в формировании психики и мозга; базовый конфликт между близостью и независимостью внутри каждого из нас; в депрессию как способ сбежать от трудных эмоциональных состояний. Но я не стал бы доказывать, что подобная долгосрочная терапия должна быть априори психодинамической, чтобы обеспечить максимальную эффективность. Большинство пациентов в КПТ или ИПТ продолжают работу с терапевтом значительно дольше трех месяцев – сколько следует, до тех пор пока проблема не будет решена или методика себя не исчерпает.

С учетом теперь уже известного нам факта влияния психотерапии на головной мозг не особенно удивителен вывод: чем больше терапии, тем лучше. Как я утверждаю на протяжении всей книги, именно практика и многократные повторения изменяют мозг, не инсайт или перемены в мышлении. Конечно, очевидно, что год психотерапии по два раза в неделю стоит гораздо дороже медикаментов.

Нужно понимать: человеческая плата за хроническую депрессию или сложные личностные расстройства – для пациента и людей вокруг него, а также его способности зарабатывать – гораздо выше стоимости психотерапии.

С момента первого издания данной книги произошел один позитивный сдвиг – большинство страховых компаний сегодня придерживаются не такой ограничивающей политики по поводу психотерапии, какой придерживались ранее, а это значит, что, скорее всего, вам нужно будет вносить лишь свою обычную доплату для терапевта. Но вам следует проявлять решительность и знание, как себя защитить, с целью получить льготы, на которые вы имеете право.

Когда я писал предыдущее