Упражнения Кегеля предназначены для того, чтобы женщины обрели лучший мышечный тонус, однако отчасти процесс обучения связан с сознательным ощущением мышц тазового дна. А именно это ощущение отсутствует у женщин, страдающих вагинизмом, — во всяком случае, такое представление сложилось у врачей, проводивших исследования. Так что довольно логично было разработать вариант упражнений Кегеля, при которых ощущение напряженных сфинктеров влагалища сменялось бы их расслаблением. При лечении вагинизма упражнения всегда играли определенную роль, однако лишь в 1999 году была предпринята серьезная попытка узнать, что в действительности происходит с мышцами тазового дна и со способностью женщины преднамеренно сокращать и расслаблять их. Яннеке ван дер Вельде, психолог из Амстердамского университета, сделала следующее открытие: у женщин, страдавших от вагинизма, тонус мышц тазового дна был выше в состоянии расслабления, чем в контрольной группе, однако эти же женщины ничем не отличались от контрольной группы по своей способности преднамеренно сжимать сфинктер. Пациентки, страдавшие вагинизмом, также часто жаловались на непроизвольные мочеиспускание и дефекацию. Это довольно часто встречающаяся комбинация. Многие женщины, страдающие вагинизмом, также мучаются от запоров, а еще они настолько задерживают мочеиспускание или же настолько нерегулярно осуществляют его, что у них довольно часто встречаются случаи воспаления мочевого пузыря.

Напряжение в области тазового дна возрастает в угрожающих ситуациях. Это было установлено в ходе исследования посредством использования видеофрагментов: там были зафиксированы сцены изнасилования, а также пугающие эпизоды несексуального характера. Мышцы сфинктера реагировали одинаково на угрозы сексуального и несексуального характера, даже у женщин в контрольной группе, притом не только мышцы тазового дна, другие мышцы также приходили в состояние повышенного напряжения. Такие измерения были проделаны, например, на мышце в плечевом поясе. В конце своей диссертации Яннеке ван дер Вельде сделала вывод, что невозможно переоценить роль расслабления и упражнений в повышении осознания мышечной деятельности у женщин, страдающих от вагинизма, и что поэтому внимание не следует ограничивать одними мышцами.

Согласно классическому представлению о вагинизме, женщина остается девственной. Она даже могла попробовать «это», однако у нее ничего не получилось. Бывают, вместе с тем, случаи, когда женщине удается настолько сильно контролировать собственные защитные механизмы, что пенетрацию все же оказалось возможным осуществить. Некоторые из женщин, обращающихся по этому поводу за консультациями, уже однажды родили ребенка (а порой и нескольких детей!), а это лишь означает, что их решимость справиться со своим заболеванием, подкрепленная сильным желанием иметь детей, была очень велика и им удалось на какое-то время мысленно дистанцироваться от того, что они ради этого делали. Психологи в таких случаях говорят о диссоциации: в эмоционально заряженных ситуациях часть сознания (например, восприятие собственного влагалища) может отщепляться.

При диспарейнии картина куда более разнообразная. При коитусе женщина ощущает боль. Иногда боль возникает при первом же контакте между пенисом и влагалищем, и в этом случае она больше всего ощущается в области входа во влагалище. Это достаточно точно называют «входной болью». Если очаг боли расположен внутри брюшной полости, его называют болью фрикционного периода. У некоторых женщин половые сношения начинаются без неприятных ощущений, однако через некоторое время боль все же появляется и не проходит даже достаточно долго после завершения коитуса. Описывают эти боли по-разному: жгущие, режущие, стреляющие или колющие, а также спазматические (как при болезненной менструации). Эмоциональное воздействие подобных болей также сильно различается. Некоторые женщины принимают их как часть половых сношений, тогда как другие впадают в паническое состояние, опасаясь, что эти боли — свидетельство серьезных повреждений внутренних органов… Когда женщины описывают свое общее впечатление от подобных болей, они иногда говорят: «Такое чувство, будто меня изнасиловали».

Термин «вагинизм» включает в себя объяснение происхождения боли, тогда как диспарейния может вызываться целым рядом причин. Входные боли могут быть нормальным побочным явлением при наличии инфекций во влагалище, например таких, как при молочнице (кандидозе, или дрожжевой инфекции) или при трихомонозе. Из болезней, передаваемых половым путем, герпес обычно ассоциируется с болью. Женщины с инфекцией в мочевом пузыре и в уретре обычно быстро понимают, что им надо срочно прекратить половые сношения с пенетрацией, а некоторые болезненные состояния прямой кишки также могут быть спровоцированы пенисом. При родах вход во влагалище испытывает очень сильные перегрузки, и шрамы от разрезов и разрывов становятся частой причиной появления диспарейнии. Боли фрикционного периода могут быть результатом заболеваний матки или яичников, поскольку при глубоком проникновении затрагиваются важные органы. Матка достаточно свободно размещена в брюшной полости относительно прочих внутренних органов, так что в принципе пенис способен несколько сдвинуть ее с обычного места. При этом некоторым женщинам приятны возникающие ощущения, тогда как другим они крайне неприятны. После родов соотношения внутренних органов могут измениться, и приятные ощущения в матке вообще исчезают (по большей части временно). Фокусом болей могут стать абдоминальные инфекции (например, в фаллопиевых трубах или в кишечнике). После удаления матки влагалище настолько укорачивается, и часто пенетрация не может проходить без боли, и после климакса влагалище также нередко утрачивает часть своей глубины и эластичности.

Причины боли, которые мы пока что упоминали, попадают в категорию «заболеваний», а их лечение следует классической модели: постановка диагноза, прописывание лекарств и выполнение предписаний врача. К сожалению, не всегда все так просто. У некоторых женщин, жаловавшихся на боли при половом акте, после гинекологического обследования не выявляют никаких заболеваний. Иногда, правда, выясняется, что женщине трудно расслабиться во время обследования: это свидетельствует о том, что и в сексе она, скорее всего, напряжена. У некоторых женщин, испытывающих боль при половом сношении, причина состоит в том же, что и в случае вагинизма, только она менее ярко выражена. Мы уже намекали на то, что боль, по-видимому, представляет собой самое общее выражение некоторой проблемы, связанной с половым возбуждением. Некоторые женщины прекрасно понимают, что их влагалище не получает достаточного количества смазки в процессе полового сношения, однако все же немногие из них станут на этом основании отказывать своему партнеру в получении удовольствия. Иногда отсутствие возбуждения объясняется целиком и полностью за счет полного отсутствия полового желания, а согласие на половое сношение дается лишь на том основании, что половой партнер «не может обойтись без этого».

Типичная история такова: замужняя женщина обращается к своему семейному врачу с просьбой избавить ее от боли, что мучает ее всякий раз, когда она выполняет свой супружеский долг, и при этом она счастлива сообщить врачу и даже несколько горда тем, что все эти обстоятельства на самом деле никогда ее не трогали. Каждый терапевт наверняка хотя бы раз слышал утверждение женщины о том, что она «ни разу не отказала мужу», причем для некоторых женщин именно в таком поведении и состоит нормальная интерпретация «акта любви». Хотя даже неспециалисту ясно, что такая женщина не сможет избавиться от боли, не изменив своего отношения к супружескому долгу.