«Я уже измучила всех своим состоянием».Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И, кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Скажите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. Конечно, нам обоим бывает нелегко, но мы преодолеем это тяжелое чувство вместе».

«Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?»Не говорите: «Не говори глупостей! Как ты можешь! Ты что, с ума сошел?!» Скажите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

«Я ничтожество».Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Скажите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным человеком, но мы это преодолеем».

«Что бы я ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну».Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Скажите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи – такое болезненное. Но мы преодолеем это вместе».

«Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше».Не говорите: «Хватит тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Скажите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе».

В начале работы с депрессивным пациентом я выясняю аспекты его проблем, связанные с настроением, и уточняю терапевтические ожидания, зачастую негативные. Выявляю неадаптивные установки, входящие в когнитивную депрессивную триаду: негативный взгляд на мир, на будущее, на себя. По ходу беседы комментирую примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории. Завершаю беседу рассказом о методах психотерапии и составлением плана работы.

Пациент обязуется записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент должен просматривать список совершенных дел и за каждое дело ставить балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате пациент восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Выявляются типичные терапевтические мишени, требующие применения специфических когнитивных техник:

• астения (необходимо поощрение к действию);

• самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

• отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «плюс» и «минус»);

• отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

После повышения общего уровня активности пациента я предлагаю ему выполнять задания, построенные как научный эксперимент. Необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента.

Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Задание я формулирую как можно более четко и конкретно, прошу пациента повторить его своими словами, чтобы убедиться, что он правильно понял его. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Включение пациента в терапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. В связи с этим уменьшается напряженность, перестраивается отношение к своей болезни, укрепляется вера в успех лечения, повышается самооценка, вырабатываются более адекватные жизненные планы.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Пациенты с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Я проверяю, как пациенты справляются с домашними заданиями, и даю новые задания только после их успешного выполнения.

Мне приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, в процесс формирования подгрупп, не допускать оскорблений одними членами группы других, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад одного участника против другого перефразирую таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой. Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.

Форма психотерапии зависит от причины депрессии. Если она развивается в связи с разочарованиями и обидами, человеку необходимо научиться довольствоваться малыми успехами, понимать и принимать позицию партнера. В случае накопления негативных эмоций полезно разрядить их в терапевтической беседе и взглянуть на конфликтную ситуацию со стороны.

Для пациента с душевной пустотой, не имевшего опыта эмоциональной привязанности, чувство симпатии к психотерапевту может стать катализатором развития впоследствии любви к потенциальному спутнику жизни. Важно различать, страдает пациент от депрессивной вины или от тревоги наказания. При этом я учитываю, что последняя часто выступает как защитный экран против лежащей глубже депрессии и вины.

Больные депрессией обнаруживают оральную зависимость от идеализируемого объекта, в том числе от психотерапевта. При этом больной колеблется между безотказным пассивным поведением, не откликающимся лишь на предложение принять помощь, и упорным поиском признания. Он предпочитает угождать другим и защищать их. Своим безупречным образом жизни больной старается отвергнуть таящиеся в нем агрессивные тенденции. Став ненужным, больной лишается своей обычной защиты, и агрессия обнаруживается в виде самоупреков.

Мое внимание к страданиям пациента в какой-то степени компенсирует ему утраченные отношения, однако тем самым подкрепляет механизм депрессии. Пациенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, слишком много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.