Пациенту нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, нужно теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием разлуки или утраты.

Поведенческая терапия направлена на коррекцию специфических нежелательных сценариев поведения. Наиболее широко применяются следующие методы:

1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты);

2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»). Пациент протоколирует собственные действия с одновременной оценкой своего настроения. Важно вдохновлять пациента на позитивную активность, при этом увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

Для пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки, невозможности постоять за себя или учесть интересы других, особенно полезным является обучение уверенности в себе. Я предлагаю пациенту составить подробный перечень пугающих социальных ситуаций и разрабатываю вместе с ним поэтапную программу функциональных тренировок.

Пациент выполняет задания вначале мысленно, затем с партнером во все более трудных ситуациях, вплоть до критической. Он учится снимать чрезмерное напряжение с помощью релаксации и самоинструкций, использовать для обратной связи рассказ партнера о производимом впечатлении (особенно в отношении невербального поведения), приступать к более сложной ситуации лишь при стабильном совладании с прорабатываемой, постоянно закреплять успех через повторение. Свои достижения пациент отражает в журнале домашней работы.

Групповая терапия депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

Регину уговорила обратиться ко мне ее подчиненная, проходившая у меня терапию. Регина вся в черном – это ее стиль. Макияжа нет, даже губы не накрашены. Говорит четко и без выражения, как докладывает. У Регины депрессия, третий раз за три года. Утром ей с большим трудом удается настроить себя на работу. На это уходит несколько часов. На пике отчаяния ее посещают даже суицидные мысли. Но она не может причинить такого горя мужу, который ее очень любит. После депрессий у нее бывают состояния повышенной активности, но они становятся все слабее и короче. Она никогда не обращалась к психиатрам – у нас ведь это не принято.

Регина не может пить антидепрессанты, так как надо забеременеть, ей уже 43, начался климакс. Ей не удается выносить беременность, плод обычно погибает на ранней стадии. Она не хочет усыновлять чужого ребенка, так как не смогла бы полюбить не похожего на нее. Регина не представляет себя матерью, ибо сама чувствует себя ребенком. Ребенка она хочет ради мужа.

Бабка родила мать Регины в 43 года, мать родила Регину в 44, без мужа. Она была очень сильной и сдержанной, отказывала мужчинам. В 17 лет Регина потеряла мать, а бабка попала в психбольницу со старческим слабоумием. У Регины тогда стали выпадать волосы, она в течение месяца посещала дневной стационар клиники неврозов. На момент смерти матери Регина была совершенно неприспособленной девочкой. Мать была ей и за маму, и за папу. После школы Регине пришлось самой зарабатывать на кусок хлеба. Теперь есть много денег, но нет ни сил, ни желаний, ни смысла в жизни.

Регина почитала в Интернете о своей болезни и методах лечения. Она сама догадывалась о психогенной природе своей депрессии. Я предполагаю, что у нее невротическая депрессия, начавшаяся еще после смерти матери. Страх обнищания, от которого защищает карьера. Блокированы эмоциональные потребности. Регина и так все это знает. Она сама считает себя инфантильной, и я готов помогать ей взрослеть.

Уже в прихожей Регина спрашивает о своих перспективах. А что думает она сама? Если верить Интернету, работа над собой заняла бы 1,5–2 года. Ей сейчас не до этого. Возможно, ей придется снова обратиться в дневной стационар. Эта идея не вызывает у Регины энтузиазма. Она явно разочарована результатами нашей встречи.

От своей пациентки я потом узнал продолжение этой истории. Вскоре после визита ко мне Регина забеременела. Ходила на работу до самых родов, хотя на 8-м месяце беременности делала только самые важные дела. Подчиненная предложила Регине оставить работу – ребенок важнее! Регина организовала офис у себя на дому и продолжала работать, ездить по судам. Почему она не подготовила кого-то вместо себя? – Некого, по ее мнению.

Регина благополучно родила мальчика и через месяц вышла на работу, оставляя младенца на няню. Когда мальчику исполнилось два месяца, моя пациентка побывала у Регины в гостях. Сын совсем на нее не похож, однако она его любит и не хочет больше работать. Но ее действия, то, как она обращается с ребенком, показались гостье механическими. Ребенок тянется к отцу, тот обращается с ним легко и естественно, у них хороший контакт. Он сидел с ребенком, приготовил чай, пока они с Региной говорили о делах.

Комментарий. После смерти матери Регина впала в хроническую невротическую депрессию. Она мобилизовала все силы на выживание и стала сама себе и мамой, и папой. И от страха перестаралась: превратилась в мужеподобного трудоголика, не оставив ничего для себя как женщины. Такое безрадостное существование могло скрасить только материнское счастье. Регина позволила себе его только под угрозой самоубийства. На пороге климакса, как ее мать и бабушка.

Работа, а точнее, заработок служит Регине объединяющим фактором с кормилицей мамой. Ребенок стал подарком мужу, объединяющим фактором семьи, с которой, однако, по инерции продолжает конкурировать опостылевшая работа. Возможно, мужчины Регины, большой и маленький, все же перетянут ее домой.

Трудоголизм является такой же формой саморазрушения, как и другие зависимости. Он приводит к переутомлению, нехватке сил на другие занятия и сужению круга интересов. Трудоголик ставит перед собой все более трудные профессиональные задачи и ненадолго успокаивается, только когда разрешает их. Ему необходимо сделать как можно больше и лучше из-за стремления к совершенству, чувства соперничества и страха неудачи.