Может ли все это стать явью? А вдруг, несмотря на все наши усилия, в итоге продавать почки будут только несчастные, больные и эксплуатируемые обществом бедняки? Думаю, именно из-за подобных опасений в свое время была введена Тринадцатая поправка, объявлявшая рынок долгового рабства вне закона. Никто даже не попытался его регулировать. И хотя я довольно оптимистично оцениваю наши успехи, достигнутые благодаря изменению дизайна рынка и его тщательному мониторингу, который позволяет в случае необходимости оперативно корректировать дизайн, я не стал бы с уверенностью говорить о том, что нам удастся изменить законы, практически повсеместно запрещающие торговлю донорскими почками. Впрочем, даже если рынок торговли почками с оплатой наличными останется в категории неприемлемых, его дизайн все равно позволяет расширить круг возможных доноров, не вступая в прямую конфронтацию с людьми, выступающими против него.

Для начала мы могли бы исследовать роль стимулов в решениях доноров органов для трансплантации, экспериментальным путем устраняя сдерживающие факторы, препятствующие донорству. По действующему сегодня американскому законодательству на этом рынке допускаются некоторые формы передачи денег из рук в руки, скажем в виде оплаты жилья, транспортных расходов и компенсации потерь в заработной плате донора. Однако за исключением некоторых немногочисленных случаев большинство американских доноров несут эти расходы самостоятельно. (Следует признать, что подобная ситуация характерна не для всех стран. В Израиле донорам почек выплачивают текущую зарплату за сорок дней, даже если они отсутствуют на работе меньше времени, и обещают приоритетное место в очереди на орган от умершего донора в случае, если им самим когда-нибудь понадобится пересадка.)

Я был бы счастлив стать свидетелем подобных тщательно подготовленных экспериментов – возможно, в отдельных штатах, – которые обеспечили бы нас надежной свидетельской базой для дальнейшего обсуждения того, как может сказаться на донорстве введение платы. Даже незначительное вознаграждение способно несколько увеличить число желающих поделиться органами. Как и многими другими заболеваниями, болезнями почек страдает невероятное количество относительно мало обеспеченных людей, а их потенциальными донорами в большинстве случаев являются супруги, близкие родственники и друзья, сами в основном небогатые люди. Однако следует признать, что хотя даже небольшая оплата может в некоторой мере стимулировать донорство, заметного результата ожидать, скорее всего, не стоит. Чтобы действительно снять остроту проблемы дефицита донорских почек, необходимо добиться существенно большего.

Думаю, правильно было бы начать с обмена почками, поскольку мы уже добились заметных успехов в деле увеличения числа выемок органов и трансплантаций, не вызывая неприятия общества. Обмен почками – это натуральный обмен, орган на орган, дар на дар. И как было сказано в главе 3, успехом на этом поприще мы в значительной мере обязаны тому, что научились эффективно и правильно включать в целые цепочки трансплантаций нецелевых живых доноров. Такие цепочки могут быть очень длинными; в среднем цепочка, инициированная одним нецелевым донором, сегодня включает около пяти пересадок.

Однако умершие доноры тоже нецелевые, но для запуска цепочек трансплантаций их органы не используются. Такие почки не всегда устраивают пары пациент – донор, рассчитывающие получить орган от живых доноров, но некоторые из них на это согласились бы, поскольку умирают нередко молодые и здоровые люди.

Сейчас на каждую из примерно одиннадцати тысяч почек мертвых доноров, ежегодно доступных в США, приходится одна трансплантация. Если бы мы смогли включить значительное количество таких почек в цепочки, которые начинаются с передачи органа несовместимой паре пациент – донор и заканчиваются тем, что живой донор в такой паре отдает свою почку человеку, который ждал орган погибшего донора, то существенно бы увеличили число трансплантаций. И опять же здесь важны детали: хотя все, кто ждет обмена, включены также в лист ожидания органа умершего донора, они не значатся в начале этого списка, так как не относятся к числу тех, кто ждет дольше всех. Но даже если бы мы могли получить почку мертвого донора и провести всего лишь две трансплантации вместо одной, это привело бы к резкому увеличению числа пересадок, что, в свою очередь, сократило бы время ожидания для всего списка больных.

Еще одно возможное решение – организовать обмен почкам в глобальном масштабе. В таких странах, как Нигерия, Бангладеш и Вьетнам, трансплантации органов практически не существует, а доступ к диализу очень ограничен, из-за чего диагноз «почечная недостаточность», по сути, равноценен смертному приговору. У нас есть основания полагать, что для многих больных из этих стран найдутся добровольные доноры, но, например, в Нигерии, где с 2000 по 2010 год не было сделано и полутора сотен пересадок, готовность к самопожертвованию практически бесполезна для больных[90]. А что, если мы предложим им бесплатный доступ к американским клиникам?

На первый взгляд это обойдется довольно дорого, но на самом деле такой подход может быть даже самоокупаемым. Напоминаю, что прекращение диализа для одного пациента-американца экономит Medicare четверть миллиона долларов. Этих денег более чем достаточно, чтобы финансировать две пересадки почек, а также послеоперационный уход и лекарства для оперированных людей. Ими можно заплатить за обмен между американской парой пациент – донор и парой нигерийцев. Более того, можно было бы пойти еще дальше (возможно, рискуя вызвать неприятие и возмущение общества, зато получив шанс обеспечить трансплантатами большее число иностранных пациентов), если бы иностранные больные и доноры иногда вербовали нецелевого донора, который сопровождал бы их. В этом случае операция с забором органа у живого донора из иностранной пары могла бы финансироваться за счет экономии на диализе в результате включения этого нецелевого донора в цепочку трансплантаций или передачи его органа пациенту из американского листа ожидания почки от умершего человека. При таких условиях данный подход не только спасал бы жизни иностранных пациентов, в противном случае обреченных на неминуемую скорую смерть, но и существенно сокращал бы время ожидания пересадки почек для американских больных, которое сегодня зачастую бывает слишком долгим. А еще это, скорее всего, радикально снизило бы спрос на нелегальных рынках торговли человеческими органами. Мне кажется, с такими шансами можно играть.

Я поделился с вами идеями об организации обмена почками отчасти с целью инициировать весьма важную, с моей точки зрения, дискуссию, посвященную тому, как мы могли бы уменьшить дефицит органов для трансплантации и сделать пересадку более доступной для больных. Но я также хочу использовать обмен почками в качестве примера, обращающего ваше внимание на более общий момент: даже думая о самых трудных рынках – тех, которые вызывают у нас неприятие, – мы не должны забывать, что они представляют собой искусственные объекты, творения рук человеческих, а их дизайн позволяет придумывать способы, которые, возможно, помогут нам дать в руки тех, кто в этом нуждается, преимущества и выгоды рынков.