Хотя психиатрическое сообщество в целом соглашалось с перечнем основных признаков некоторых психических расстройств еще со времени первого издания, вышедшего в 1952 году, и не требовало ничего менять, границы большинства недугов оставались размытыми. Например, согласно DSM, чтобы поставить диагноз «шизофрения», нужно выявить у больного в течение одного месяца два симптома из нижеперечисленных: бред, галлюцинации, расстройства речи, расстройства поведения и отрицательные эмоции. Далее критерии уточняются: «Со времени дебюта расстройства значительную долю времени уровень функционирования должен быть ниже уровня, наблюдавшегося до дебюта»[541]. Очевидно, что период в один месяц взят произвольно, а врач-диагност должен сам решать, в какой момент произошел дебют расстройства, и оценивать тяжесть симптомов (когда, например, мечты о карьере кинозвезды переходят грань между честолюбием и бредом и когда разговоры с дорогими покойниками из духовного опыта превращаются в галлюцинацию?). Об участии социальных факторов в определении психиатрических расстройств свидетельствует и изменение классификации болезней за последние 60 лет[542]. В 1952 году в DSM было всего 106 расстройств – втрое меньше, чем перечислено в DSM-5. По пути исчезли статьи «невроз» и «гомосексуализм», однако появились «аутизм» и «синдром дефицита внимания». Отчасти эти перемены можно приписать новым научным данным, отчасти они лишь отражают сдвиг культурных представлений. В конечном итоге определение душевной болезни во многом статистическое: границы здравого рассудка зависят от нравов большинства в том или ином месте в то или иное время.

Журналист Этан Уоттерс изучил положение дел во всех уголках планеты и своими глазами увидел, насколько изменчиво восприятие душевной патологии. Он описывает экзотические психические состояния, в том числе амок – так малайцы называют внезапный приступ насилия или суицидального поведения, или зар – истерические припадки у ближневосточных женщин, которые, как правило, возникают во время ритуальных экстатических танцев и пения[543].

Уоттерс отмечает, что межкультурные исследования выявили «внушительное количество доказательств, что психические расстройства никогда не были одинаковыми во всем мире, ни по форме, ни по распространенности, а всегда вызываются и формируются этическими представлениями того или иного времени и места»[544]. А кроме того, он отмечает проникновение американской психиатрической практики в другие культуры: особенно очевидным это становится, когда в других странах принимают американскую классификацию болезней. В результате этого проникновения на смену древним местным недугам приходят психические расстройства из DSM. Как пишет Уоттерс, «горстка психических расстройств – в том числе депрессия, посттравматический стрессовый синдром и анорексия – распространяются по другим культурам со скоростью инфекционных болезней».

А если психические болезни определяются культурой, значит, любые генетические или нейрофизиологические особенности, соответствующие этим болезням, тоже подвержены культурному влиянию. Если бы советские генетики обнаружили, что вялотекущей шизофрении у диссидентов соответствуют определенные гены, обладание этими генами считалось бы фактором риска возникновения этой «болезни» у тех, у кого диссидентство еще «не проявилось». Биологи изучали бы, почему именно эти гены приводят к тому, что человек заболевает вялотекущей шизофренией. Они даже моделировали бы эту болезнь у мышей при помощи новейших молекулярных технологий – меняли бы гены мышей по образцу генов людей-диссидентов, а потом прилежно изучали бы этих мышей при помощи целого арсенала биологических методов. Такие гипотетические исследования очень напоминали бы труды многих настоящих ученых, которые сегодня работают с заболеваниями из списка DSM; вероятно, они даже принесли бы какие-то плоды. Например, выяснилось бы, что людей подталкивают к диссидентству генетически обусловленные личностные черты, вот почему у них проявляются психологические особенности, которые якобы заметили доктора вроде Снежневского и Лунца. Однако означали бы эти гены и любые связанные с ними нейрофизиологические явления, что в их основе лежит «болезнь мозга»? Не исключено, что диссидентское поведение и в самом деле связано с какими-то генетическими и физиологическими особенностями, но считать их дефектами, вызывающими болезнь, – такая же субъективность, как диагнозы врачей из Института имени Сербского.

В 1960 году психиатр Томас Сас предложил радикальное решение этого парадокса в эссе с провокационным названием «Миф о душевной болезни». Сас считал, что «идея психиатрического симптома… неразрывно связана с социальным, в том числе этическим, контекстом, в котором она сформулирована»[545]. «А для тех, кто считает психиатрические симптомы признаками болезни мозга, концепция душевной болезни избыточна и обманчива». Иначе говоря, если и в самом деле в мозге человека есть какая-то аномалия, которую можно выявить, обсуждать ее с точки зрения психики бессмысленно: ничего нового это не даст. А душевные болезни, которым не соответствуют очевидные аномалии мозга, Сас считал «житейскими проблемами», которые не следует относить к сфере медицины и лечить лекарствами и госпитализацией. В то время Саса сочли еретиком, многие коллеги-психиатры воспринимали отрицание психических болезней как безответственные нападки на свою профессию, но находились и такие, кто считал Саса защитником больных от произвола медицинского истеблишмента, а его деятельность – достойной всяческих похвал[546]. С критикой Саса можно и не соглашаться, но она в любом случае подчеркивает, к каким серьезным последствиям приводит тот или иной угол зрения на психические болезни: определение психического заболевания диктует нам, как его лечить.

* * *

Мы убедились, что психическая болезнь – явление многослойное: и проявления, и восприятие болезни зависят от факторов культуры и среды и от их взаимодействия с особенностями человеческой биологии. В той степени, в какой мы сосредотачиваемся на одном уровне и пренебрегаем другим, искажаются и наши представления о подходящих методах лечения. Например, если бы в XIX веке мы раз и навсегда решили, что прогрессивный паралич – это в первую очередь болезнь мозга, нам едва ли пришло бы в голову, что он вызывается бактериальной инфекцией и его надо лечить антибиотиками (когда они появились). Мы предпочли бы лекарства, которые непосредственно борются с дегенерацией мозга, вызванной сифилисом. В том числе, например, так называемые нейропротекторы, то есть вещества, тормозящие нейродегенерацию, – в частности, кофеин, рыбий жир и витамин Е[547]. А если бы мы решили считать эту болезнь результатом упадка нравов, как, собственно, и было до эры современной медицины, то скорее были бы склонны воспитывать у пациентов мораль и нравственность, поощрять моногамный стиль жизни и регулировать проституцию[548].