разумно вернуться к инъекционной терапии в течение дня, если вам нужно (или вы предпочитаете) проводить много времени без подключения. Однократную дозу гларгина, например, можно ввести утром, чтобы заменить большую часть базального инсулина из помпы на следующие 24 часа. Доза гларгина должна быть примерно на 20 % больше, чем общий базальный инсулин из вашей помпы в течение дня.

Неправильная работа инсулиновой помпы

Инсулиновая помпа открывает двери для гипергликемии в случае проблем с доставкой, всасыванием или действием инсулина. При отсутствии в организме инсулина промежуточного или длительного действия люди, пользующиеся помпами, полагаются на доставку базального инсулина в виде крошечных импульсов инсулина короткого действия. Любое прерывание доставки инсулина может привести к резкому повышению уровня сахара в крови и выработке кетонов (описано ниже) уже через три часа после введения последней дозы инсулина. Это может произойти по любой из следующих причин:

• закупорка трубок или инфузионных наборов

• утечки в месте соединения картриджа с трубкой

• воздушные карманы в трубке

• смещение канюли или трубки инфузионного набора с кожи

• неполное присоединение трубки к месту инфузии

• неправильная или недостаточная заправка

• отсутствие абсорбции инсулина или утечка в месте инфузии

Профилактика. Проблемы, связанные с помпой, можно свести к минимуму, если следовать правильным процедурам смены места инфузии, заправки и устранения неполадок.

Проверяйте место инфузии и трубки не реже одного раза в день. Если клейкая часть инфузионного набора отклеивается или вы заметили покраснение или припухлость вокруг места инфузии или кровь в трубке, немедленно переместите и замените инфузионный набор. Перед заполнением трубки убедитесь, что в картридже нет значительных пузырьков воздуха. Если вы обнаружите воздушные карманы в трубке, отсоедините ее и прокачивайте до тех пор, пока воздух не будет полностью удален. И обязательно меняйте места инфузий, чтобы не повторять одно и то же место дважды в месяц.

Если вы почувствуете запах инсулина или обнаружите влагу вокруг любого из соединений трубки или в месте инфузии, немедленно замените набор и трубку. Если инсулин имеет тенденцию просачиваться в этом месте при введении болюса, увеличьте время введения болюса или переключитесь на более длинную канюлю. Если помпа предупреждает вас об окклюзии, немедленно замените картридж, трубку и инфузионный набор. Замените картридж с инсулином как можно скорее после получения предупреждения о низком уровне заряда картриджа. Это минимизирует риск полной разрядки картриджа.

Кетоацидоз: злой близнец гипогликемии

ДКА (диабетический кетоацидоз) – это состояние, при котором кровь становится очень кислой в результате обезвоживания и чрезмерного образования кетонов (кислоты). В состоянии повышенной кислотности некоторые жизненно важные системы организма перестают функционировать должным образом. Это серьезное состояние, которое отравляет организм, создает дискомфорт и может вас убить. Любой, кто самостоятельно вырабатывает мало инсулина или вообще не вырабатывает его (включая почти всех с диабетом первого типа), подвержен риску ДКА. Основной причиной ДКА является недостаток рабочего инсулина в организме. Позвольте мне остановиться на этом чуть подробнее.

Основная причина ДКА – серьезный недостаток инсулина в организме.

Нормальный обмен энергии

Большинство клеток организма сжигают сахар (глюкозу) в качестве основного источника энергии. Многие клетки также сжигают жир, но в гораздо меньших количествах. Глюкоза представляет собой очень чистую форму энергии: когда клетки сжигают ее для получения энергии, практически не остается отходов. Жир, однако, считается «грязным» источником энергии. Когда жир сжигается, клетки производят отходы, которые называются кетонами. Кетоны – это кислотные молекулы, которые загрязняют кровоток и влияют на хрупкий баланс pH в организме, если производятся в больших количествах. К счастью, мы не склонны сжигать огромное количество жира за один раз, а образующиеся кетоны могут расщепляться в процессе метаболизма глюкозы – глюкоза и кетоны могут «прыгать в огонь», взявшись за руки. (Смотрите рисунок 9.4.)

Рисунок 9.4. Нормальный обмен энергии

Очевидно, что наличие достаточного запаса глюкозы внутри клеток организма имеет большое значение. Для обеспечения клеток необходимы две вещи: сахар (глюкоза) в крови и инсулин, чтобы транспортировать сахар из крови в клетки.

Ненормальный обмен энергии

Что было бы, если бы у вас не было инсулина? Я не говорю о незначительной нехватке дозы. Представьте, что его вообще нет. Многое в организме пойдет наперекосяк. Без инсулина глюкоза не может попасть в клетки организма. В результате клетки начнут сжигать большое количество жира для получения энергии. Это приведет к образованию большого количества кетонов. Хотя некоторые из кетонов в итоге попадут в мочу, организм не сможет вывести их в достаточном количестве, чтобы восстановить здоровый баланс pH в крови (смотрите рисунок 9.5).

Рисунок 9.5. Обмен энергии без инсулина

Обезвоживание еще больше усугубляет проблему. Без достаточного количества инсулина, чтобы ингибировать секрецию сахара печенью, в кровь попадет большое количество глюкозы. Поскольку высокий уровень сахара в крови вызывает чрезмерное мочеиспускание, может наступить обезвоживание. Без метаболизма глюкозы, который помогает расщеплять кетоны, и без достаточного количества жидкости, помогающей нейтрализовать кетоны, кровь и ткани организма станут очень кислыми. Это состояние определяют как кетоацидоз.

Причины и профилактика кетоацидоза

Почему может возникнуть внезапная нехватка инсулина в организме? Существует ряд потенциальных причин, некоторые из которых были описаны выше:

• использование испорченного инсулина

• пропущенные инъекции или перерывы в доставке базального инсулина

• неспособность инсулина всасываться после инъекции или инфузии

• неисправность инсулиновой помпы (или места введения)

• неправильное использование ингибиторов SGLT-2

Недостаток инсулина – не единственное, что может вызвать выработку кетонов и привести к ДКА. Болезнь, инфекция, обезвоживание и сильный стресс провоцируют выработку большого количества гормонов стресса, которые противодействуют инсулину. Другими словами, в вашем организме есть инсулин, но он становится практически бесполезным, потому что гормоны стресса блокируют его действие.

Недостаток углеводов в рационе также может вызывать выработку кетонов. В периоды короткого голодания, длительного голодания или резкого ограничения потребления углеводов клетки организма вынуждены прибегать к сжиганию альтернативных источников топлива, а именно жира. При повышенном метаболизме жиров и ограниченном метаболизме глюкозы выработка кетонов может превышать способность организма их выводить. Пищевой кетоз отличается от диабетического кетоацидоза тем, что уровень кетонов не становится опасно высоким, не происходит обезвоживание, а рН жидкостей организма остается близким к норме. Однако у пищевого кетоза есть свои недостатки, особенно в первые пару недель после начала кетогенной диеты. К ним относятся головные боли, легкая тошнота и общая нехватка энергии.

Поддержание хотя бы умеренного уровня потребления углеводов в течение дня должно предотвратить кетоз. Если вам необходимо голодать в течение коротких периодов