занятий не должна превышать 30–45 мин с перерывами для отдыха через каждые 15 минут.

Правильно организованная система трудотерапии при восстановительном лечении способствует полноценной социальной и трудовой реабилитации больных.

II. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Глава 4

Артроз суставов кости

4.1. Анатомо-функциональные особенности кисти

Кисть имеет три отдела: запястье, пястье и пальцы, которые, в свою очередь, состоят из отдельных фаланг.

Кости запястья имеют неправильную форму. Они расположены в два ряда. Верхний, или проксимальный, ряд составляют следующие кости, если идти со стороны большого пальца в сторону пятого пальца: ладьевидная кость, полулунная кость, трехгранная и гороховидная. Нижний ряд, или дистальный, составляют также четыре кости: кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная, которая своим крючком обращена в ладонную сторону кисти. Верхний ряд костей запястья образует выпуклость по направлению кверху, т. е. к лучевой кости, и имеет суставную поверхность. Нижний рад соединяется с верхним рядом в суставе неправильной формы. Кости запястья не находятся в одной плоскости, а изогнуты, образуя борозду на ладонной и выпуклость на тыльной поверхности. Борозда, называемая бороздой запястья, служит местом прохождения сухожилий мышц — сгибателей пальцев. Ее внутренний край отграничен гороховидной костью и крючком крючковидной кости, которые легко пальпируются, особенно первая из них.

Наружный край этой борозды составлен двумя костями, ладьевидной и трапециевидной (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Кости запястья:

1 — трапециевидная кость; 2 — кость-трапеция; 3 — головчатая кость; 4 — крючковидная кость; 5 — ладьевидная кость; 6 — полулунная кость; 7 — трехгранная кость; 8 — гороховидная кость; 9 — локтевая кость; 10 — лучевая кость; 11 — лучезапястный сустав; 12 — межзапястный сустав; 13 — запястно-пястный сустав.

Кости пястья. Пястье составлено пятью трубчатыми костями. Пястная кость I пальца короче остальных, но отличается своей массивностью. Наиболее длинной является вторая пястная кость. Следующие кости уменьшаются в длине по направлению к локтевому краю кисти. Каждая пястная кость имеет основание, тело и головку. Как основание, так и вся головка имеют суставные поверхности для сочленения с костями запястья и основных фаланг. Тела пястных костей имеют несколько неправильную форму, сзади они выпуклы, а спереди вогнуты. Основания I и V пястных костей имеют суставные поверхности седловидной формы. Основания остальных костей имеют плоские суставные поверхности, из них третья суставная кость содержит шиловидный отросток.

Каждый из пальцев состоит из фаланг. Исключение составляет I палец, который имеет только две фаланги. Фаланги носят следующее название: первая, или основная; вторая, или средняя; третья, или ногтевая. Первый палец состоит из основной и ногтевой фаланг. Основные фаланги являются наиболее длинными, в то время как ногтевые — наиболее короткими. Каждая основная фаланга располагает суставной поверхностью на своем верхнем, или проксимальном, конце для сочленения с головкой пястной кости. На их нижнем, или дистальном, конце суставная поверхность характеризуется блоковидной формой для сочленения со средней фалангой. Тело основных фаланг, равно как средних и ногтевых, уплощено в переднезаднем направлении. Средние фаланги на своих концах также имеют суставные поверхности, одну, сочленяющуюся с головкой первой фаланги, а другую, блоковидной формы, сочленяющуюся с основанием ногтевой фаланги (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Скелет кисти:

а — кости пястья; б — фаланги пальцев.

Кроме указанных костей, кисть содержит еще сесамовидные косточки, которые не являются самостоятельными костями, а находятся в толще сухожилий. Такие косточки расположены между пястной костью большого пальца и его основной фалангой, а также между пястной костью и основными фалангами II и V пальцев. Эти косточки расположены только на ладонной поверхности. Все сесамовидные кости, равно как и все кости плечевого пояса и свободной верхней конечности, увеличивают плечо рычага тех мышц, которые к ним прикрепляются.

Соединение костей

Лучезапястный сустав. Этот сустав соединяет кости предплечья с кистью. Суставную ямку в нем образуют запястная суставная поверхность лучевой кости и дистальная поверхность суставного диска. Суставной головкой служат кости проксимального ряда запястья: ладьевидная, полулунная и трехгранная. Суставная капсула укреплена лучевой и локтевой коллатеральными связками, а также связками, соединяющими на ладонной и тыльной сторонах отдельные кости запястья. Сустав эллипсовидный (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Схематическое изображение различных типов суставов в области кисти:

1 — блоковидный; 2 — эллипсовидный; 3 — седловидный; 4 — шаровидный.

Вокруг фронтальной оси проходит сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной оси — приведение (движение в сторону локтевой кости) и отведение (движение в сторону лучевой кости) кисти (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Объем нормального сгибания и разгибания в кисти лучезапястном суставе

Среднезапястный сустав расположен между проксимальным (за исключением гороховидной) и дистальным рядами костей запястья. Суставная щель идет S-образно. Укреплен теми же связками, что и лучезапястный сустав. Функционально среднезапястный сустав объединяется с лучезапястным суставом, увеличивая объем движений, которые происходят вокруг тех же осей (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Основные оси вращения лучезапястного и среднезапястного суставов:

1 — лучезапястный сустав; 2 — среднезапястный сустав; 3 — ось среднезапястного сустава; 4 — ось лучезапястного сустава.

Помимо осей изображена плоскость, в которой они располагаются.

Запястно-пястные суставы представляют собой соединения нижнего ряда костей запястья с основаниями пястных костей. Эти суставы малоподвижны. В них возможно скольжение на 5-10° в ту или другую сторону. Исключение составляет запястнопястный сустав I пальца, который образован трапециевидной костью и основанием первой пястной кости. Этот сустав не сообщается с полостями других суставов. Сочленяющиеся в нем поверхности имеют седловидную форму. Сустав располагает двумя взаимно перпендикулярными осями вращения, вокруг которых возможны следующие движения: приведение и отведение, противопоставление и обратное движение (оппозиция и репозиция). Кроме того, в этом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Благодаря противопоставлению большого пальца всем остальным пальцам значительно возрастает возможность хватательных движений кисти.

Вторая и третья пястные кости вместе с дистальным рядом костей запястья образуют фиксированное L-образное соединение, вокруг которого с точки зрения функции выстроены остальные элементы кисти (рис. 4.6).

Рис. 4.6. L-образный неподвижный сегмент запястно-пястного сустава.

Межпястные суставы образованы боковыми суставными поверхностями оснований II–V пястных костей. Укрепляются тыльными и ладонными пястными связками. По форме эти суставы плоские, движения в них незначительные.

Пястно-фаланговые суставы образованы головками пястных костей и основаниями основных фаланг пальцев. Все эти суставы имеют шаровидную форму и соответственно ей три взаимно перпендикулярных