пальцев с двух сторон врач давит на гороховидную кость, а радиальным краем согнутых II пальцев — на дистальный отдел лучевой кости. Проводится встречное так называемое «стригущее» движение (Левит К. и др., 1993).

Другим приемом радиально смещается запястье относительно предплечья. Для этого врач захватывает дистальный конец пронированного предплечья одной рукой, другой рукой — запястье с ульнарной стороны, после чего проводится толчок в радиальном направлении (вниз). В конце толчкового движения врач сгибает запястье относительно предплечья в ульнарном направлении, при этом I пальцы врача находятся на уровне шиловидного отростка локтевой кости как точка фиксации рычага.

К области запястья относится также дистальный лучелоктевой сустав. Методика мобилизации дистального отдела лучевой кости относительно локтевой заключается в следующем: при супинированном предплечье врач располагает согнутые II пальцы рук дорсально под дистальным отделом локтевой кости, а подушечки I пальцев — с ладонной стороны на область шиловидного отростка лучевой кости. Затем осуществляется мобилизация лучевой кости относительно локтевой в дорсальном направлении (вниз). Затем при пронированном предплечье II пальцы врач располагает под локтевую кость и мобилизует лучевую кость кончиками I пальцев в сторону ладони (вниз).

Изолированное дорсальное смещение трехгранной кости относительно локтевой можно провести 2 методами: а) четырьмя пальцами своих рук врач фиксирует дистальный ряд костей запястья, а I располагает в области трехгранной кости, которыми осуществляет последующий толчок; б) мобилизация трапеции выполняется в и.п. пациента сидя и (или) лежа на спине, рука супинирована. Процедура выполняется в дорсовентральном направлении с легкой тракцией по оси предплечья (рис. 4.29).

Рис. 4.29. Изолированное дорсальное смещение трехгранной кости относительно локтевой (Левит К. и др., 1993).

Запястно-пястный сустав I пальца

Запястье пациента охватывается одноименной рукой врача (правой — правую), кисть пациента находится в положении супинации; другой рукой врач удерживает I пястную кость таким образом, чтобы ее дистальный конец был фиксирован I пальцем руки врача сверху, а на проксимальном конце — радиальным краем II пальца снизу. Затем добиваемся преднапряжения (дистракционная тяга толчковым движением в направлении ладони), после чего следует толчок в том же направлении (рис. 4.30, а). Второй этап терапии заключается в том, что врач захватывает пронированную кисть пациента противоположной рукой (правую — левой), другой рукой фиксирует I пястную кость I пальцем сверху (дорсально) на дистальном конце и радиальным краем I пальца аналогичным образом снизу (со стороны ладони) толчковым движением добивается преднапряжения и затем при тракции — толчок в дорсальном направлении (рис. 4.30, б).

Рис. 4.30. Терапия запястно-пястного сустава I пальца:

а — при супинированной кисти I пястная кость сдвигается пальмарно (вверх);

б — в положении пронации кисти производится давление на I пястную кость дорсально (сверху) при одновременной тракции (Левит К. и др., 1993).

Внимание! Тракция значительно усилится, если захватить V пальцем последнюю фалангу I пальца пациента.

Методика мобилизации пястных костей может быть представлена следующим образом:

1. Мобилизацию приемами дорсального и пальмарного «веера» осуществляют при одновременном воздействии на все пястные кости.

2. Мобилизация каждой пястной кости может проводиться в тыльно-ладонном (дорсоволярном) направлении.

3. Мобилизация каждой пястной кости возможна за счет тракционного движения в дистальном направлении.

Пястно-фаланговые суставы и головки пястных костей

Головки пястных костей врач фиксирует между I и II пальцами одной руки и захватывает I фалангу I и II пальцами другой руки. В связи с тем, что смещение можно направить в тыльно-ладонном и латеролатеральном направлениях, необходимо, чтобы пальцы обеих рук врача были расположены поперечно к направлению толчка. Целесообразно также осуществление манипуляции толчком обеими I пальцами, согнув их при этом (рис. 4.31).

Рис. 4.31. Манипуляция на пястно-фаланговом суставе в тыльно-ладонном направлении (а); схема движения (б).

Межфаланговые суставы

На этих суставах возможны тыльно-ладонное смещение, дистракция, незначительное боковое смещение и «надлом». Для этого проксимальную фалангу фиксирует врач между I и II пальцами своей руки, которая опирается на поверхность стола. Дистальную фалангу врач захватывает между I и II пальцами другой руки, после чего проводится мобилизация в одном из названных направлений (рис. 4.32).

Рис. 4.32. Мобилизация межфалангового сустава в тыльно-ладонном направлениях (а); схема движений (б).

Внимание! Как тыльно-ладонное, так и латеролатеральное смещение проводится одновременно с дистракцией.

После проведения манипуляции или мобилизации следует провести соответствующие тесты (например, «игру суставов»), которые бы убедили в эффективности данных приемов терапии. Для того чтобы удержать достигнутый эффект, пациенту рекомендуется продолжать лечение, направленное на улучшение подвижности в суставах, восстановление полноценной функциональной способности кисти.

Лечебная физическая культура

Средства лечебной физкультуры (ЛФК) направлены в основном на уменьшение болевых ощущений в суставах и мышцах кисти. С этой целью в занятиях лечебной гимнастики используются пассивные и активные физические упражнения, упражнения, направленные на растяжение и расслабление мышц, лечение положением.

Расслабление мышц во время физических упражнений — следствие реципрокных отношений мышц-антагонистов, их осознанного активного выполнения или сочетанного воздействия обоих факторов. В период обучения активному расслаблению у пациентов вначале наблюдаются повышение напряжения и тонуса мышц и закрепощение движений. Более легко расслабление выполняется непосредственно после напряжения мышц. При расслаблении мышц в них улучшаются обменные процессы, и в частности поглощение кислорода, ускоряются восстановительные процессы, происходит накопление энергетических потенциалов.

Упражнения в расслаблении подразделяются на:

• Упражнения в расслаблении находящихся в покое отдельных групп мышц в исходном положении (и.п.) стоя, сидя и лежа.

• Упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела (например, кисти, предплечья, голени и стопы) после их предварительного статического напряжения или после выполнения изотонических упражнений.

• Упражнения в расслаблении отдельных групп мышц или мышц отдельных сегментов тела в сочетании с активными движениями, осуществляемыми другими мышцами.

• Упражнения в расслаблении мышц отдельных сегментов тела, сочетаемые с пассивными движениями в этих же сегментах.

• Упражнения в расслаблении находящихся в покое всей мускулатуры в и.п. лежа.

Упражнения на растягивание применяются в форме различных движений, вызывающих в суставах незначительное превышение свойственной им пассивной подвижности. Лечебное действие этих упражнений используется при тугоподвижности в суставах, ухудшении эластических свойств тканей опорно-двигательного аппарата (ОДА) и кожи, чрезмерном повышении тонуса мышц (например, при миофасциальном болевом синдроме), необходимости восстановить утраченную при заболевании подвижность. Интенсивность их дозируется степенью активного напряжения мышц, производящих растягивание, силой инерции при маховых движениях, специальными и.п., использованием гимнастических предметов, позволяющих удлинять рычаг и увеличивать массу перемещаемого сегмента тела. Увеличить растягивающее влияние можно за счет дополнительных усилий методиста.

Внимание! При