быть выявлены остеофиты и крепитация. Осмотр сустава проводится следующим образом:

а) врач захватывает I палец пациента возле запястно-пястного сустава, при этом мышцы его должны быть расслаблены, чтобы избежать напряжения мышц или болезненности в области прикрепления их, и толкает I палец пациента к запястно-пястному суставу. Этот прием вызывает обострение боли в области сустава, если он поражен;

б) крепитацию в запястно-пястном суставе I пальца отмечают лучше всего когда палец одной руки врача пальпирует, в то время как пальцы другой руки захватывают I палец пациента в области проксимальной фаланги и поворачивают его по часовой стрелке (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Пальпация области запястно-пястного сустава I пальца:

а — определение боли; б — определение крепитации.

Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)

Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.16.

Рис. 4.16. Общая схема «игры суставов»:

а — кости запястья (кость-трапеция и трапециевидная кость) фиксированы двумя пальцами руки врача (•);

б — возможные движения в запястно-пястном суставе I пальца: 1 — (-►) тракция или компрессия; 2–3 — ладонное и тыльное движения; 4–5 — лучелоктевое движение.

Движения запястья включают сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведение. Комбинация этих движений называется круговым движением запястья. Эти движения связаны с разной степенью подвижности лучезапястного и межпястного суставов. Ограниченные сгибание-разгибание и небольшое вращение возможны в межзапястном суставе. В пронации и супинации кисти и предплечья участвуют в основном проксимальное и дистальное лучелоктевое сочленение.

К измерениям объема движения приступают при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью (0°). Самым важным функциональным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Исследование пястно-фаланговых суставов

Пястно-фаланговый сустав подвергают пальпации, чтобы убедиться в наличии утолщения или растяжения синовиальной оболочки, болезненности, повышения температуры в трех местах: в области суставной щели, над головкой пястной кости и в промежутке между смежными головками пястных костей. Суставные щели пальпируются лучше, когда проксимальная фаланга согнута на 20–30° в пястно-фаланговом суставе; они расположены на расстоянии около 1 см дистальнее вершины сустава (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Схематическое изображение кисти (вид с лучевой стороны). Стрелка показывает, что щель пястно-фалангового сустава расположена на некотором расстоянии от головки пястной кости при согнутой проксимальной фаланге.

При пальпации сустава кисть пациента должна быть расслаблена и находиться в положении пронации с ладонью, повернутой вниз; каждый сустав врач прощупывает отдельно, сжимая его I пальцами, расположенными с тыльной стороны, и II — с ладонной; остальными пальцами врач поддерживает головку пястной кости пациента. При другом методе пальпации врач пальпирует сустав с тыльной стороны I и II пальцами одной руки, а другой — поддерживает кисть пациента. При том и другом методах осмотра пястно-фалангового сустава необходимо пальпировать суставную щель, головку пястной кости и продольную бороздку между смежными суставами, чтобы убедиться в наличии синовиального утолщения или расширения при согнутом и разогнутом суставе. Подвывих проксимальной фаланги по отношению к пястной головке может произойти в сторону ладони; в этом случае костные границы фаланги становятся более заметными, чем обычно.

Болезненность всех пястно-фаланговых суставов может быть определена боковым сжатием рукой врача всех пястных костей. Ощущение боли отражает воспаление одного или более пястно-фаланговых суставов (рис. 4.18).

Рис. 4.18. Поперечное сжатие пястных костей.

Стабильность пястно-фаланговых суставов оценивается при сильном боковом смещении полностью согнутых суставов (боковые связки пястно-фаланговых суставов напрягаются только при сгибании; при разгибании они расслабляются и позволяют значительное боковое смещение).

При проведении исследования объема движений следует придерживаться следующих положений:

• подвижность пальцев определяется как единое целое, а затем рассматривается подвижность каждого сустава в отдельности;

• оценка функции пальцев — сжать пальцы в кулак и разжать; активно согнуть и разогнуть пальцы. Нормально сжатый кулак, получающийся при полном сгибании всех пальцев, оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь — как 0 %;

• определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев кисти нормальное участие в общем движении;

• объем движений в пястно-фаланговых суставах складывается из сгибания-разгибания или приведения-отведения проксимальных фаланг относительно головок пястных костей. Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Боковые связки расслаблены при разгибании и натянуты при сгибании; поэтому, когда пястно-фаланговый сустав согнут, пальцы могут сильно согнуться в кулак, не отклоняясь в сторону.

Чтобы измерить степень сгибания любого пальца, врач придерживает проксимальную фалангу, когда пациент проводит движение дистальной фалангой или фалангами. Пястно-фаланговые суставы пальцев сгибаются на 90—100°, считая от нормального среднего положения при разгибании (0°). Однако пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается только на 50°. В пястно-фаланговом суставе возможна гиперэкстензия почти на 30°.

Исследование межфаланговых суставов

Пальпируя проксимальный межфаланговый сустав, врач поддерживает кисть пациента одной рукой и I и II пальцами другой руки прощупывает сустав. Дополнительные сведения относительно болезненности и припухлости сустава врач может получить, расположив I палец на тыльную, а II — на ладонную поверхности сустава, между тем как те же пальцы другой его руки пальпируют сустав с латеральной и медиальной сторон. Надавливая пальцами на тыльную и ладонную поверхность сустава, врач максимально напрягает синовиальную оболочку с каждой стороны сустава, что пальпаторно легко определяется.

Каждый дистальный межфаланговый сустав врач пальпирует I и II пальцами с противоположных сторон сустава, отмечая болезненность, припухлость, локальное повышение температуры, которые скорее можно ощутить на дорсомедиальной и дорсолатеральной сторонах сустава.

Стабильность межфаланговых суставов оценивается при захвате обеих фаланг пальцами врача и смещении в сторону одной фаланги, в то время как вторая удерживается на месте. В норме возможно минимальное латеральное движение независимо от того, согнут сустав или выпрямлен.

Гиперэкстензия в проксимальных межфаланговых суставах происходит в тех случаях, когда утолщается и укорачивается межкостная мышца.

Лечебно-диагностическое тестирование («игра суставов»)

Общая схема «игры суставов» представлена на рисунке 4.19.

Рис. 4.19. Общая схема «игры суставов». Основные движения:

а — тракция-компрессия; б — движения в тыльную и ладонную стороны (J.Fischer-W., 1959).

Определяя объем движений отдельных суставов, врач должен выявить, принимают ли все суставы пальцев нормальное участие в общем движении. Например, проксимальные межфаланговые суставы могут сгибаться полностью, при этом кончики пальцев касаются дистальной части ладони, в то время как сгибание в пястно-фаланговых суставах может быть неполным. В ряде случаев в этих суставах сгибание полное, а пальцы не касаются проксимальной части ладони из-за ограничения подвижности в проксимальных межфаланговых суставах.

Чтобы измерить степень сгибания сустава любого пальца,