Страны Латинской Америки также прошли через полосу неолиберальных экономических экспериментов, результаты которых в одних странах оказались более, а в других – менее успешными (подробнее см. соответствующую главу). Тем не менее, в период проведения неолиберальной политики уровень неравенства существенно не менялся. В Бразилии, например, коэффициент Джини вырос лишь с 0,627 в 1990 г. до 0,639 в 2002 г.; в Колумбии, соответственно, с 0,535 до 0,575; в Мексике же и Чили и вовсе снизился (соответственно, с 0,536 до 0,514 и с 0,554 до 0,550).1 Для миллионов латиноамериканцев, находящихся за чертой бедности на протяжении всей жизни, смена экономического курса вряд ли была столь же сильным психологическим потрясением, как для россиян. В результате негативное влияние экономических реформ в этих странах на здоровье если и наблюдалось, то было выражено значительно слабее.

Социальная дифференциация смертности, по мнению многих исследователей, обусловливается не только различием возможностей доступа к здравоохранению и условий жизни, но и различием норм поведения в разных социальных группах. Как правило, поведенческие инновации, обеспечивающие более здоровую и продолжительную жизнь (занятия физической культурой, правильное питание, отказ от курения и т. д.) формируются в социальных группах, обладающих более высоким экономическим положением и культурой, и лишь затем перенимаются остальным обществом. Ввиду этого важное значение имеют процессы социальной диффузии, в результате которых нормы здорового образа жизни транслируются из одних социальных групп в другие. Разнонаправленная динамика продолжительности жизни в группах населения России с различным уровнем образования свидетельствует, среди прочего, и об отсутствии нормальной трансляции норм здорового образа жизни «сверху вниз». Иными словами, нормы здорового образа жизни, вошедшие в быт более «благополучных» групп населения, в силу экономических, психологических, культурных или каких-то иных барьеров не проникают в основание социальной пирамиды.

Государство и общество. Государство и его институты всегда играли в жизни России особую роль, отличную от той, что принадлежала им в западных обществах. Ввиду этого влияние государства на демографическое развитие оказывалось более сильным, чем в большинстве западных стран (за исключением, может быть, Франции и Швеции с их особой демографической и социальной политикой). В советский период это проявилось в неожиданно сильном увеличении рождаемости после принятия мер демографической политики в начале 1980-х гг., о чем уже шла речь. Столь же неожиданным едва ли не для всех специалистов оказалось сильнейшее, хотя и кратковременное, воздействие антиалкогольной кампании в годы перестройки на уровень смертности.

Неожиданно сильные демографические отклики на эту инициативу государства были, в сущности, закономерным проявлением огосударствления всей общественной жизни. На Западе демографическое поведение населения редко являло собой непосредственную реакцию на действия государства. В России, напротив, ход демографических процессов во многом определялся именно характером адаптации населения к изменениям государственных институтов – способностью или неспособностью различных групп населения адаптироваться к таким изменениям и способами адаптации, которые при этом выбирались.

К концу 1980-х гг. качество функционирования государственных институтов вызывало всеобщее недовольство. Однако «разгосударствление» социальной жизни также повлекло за собой массу отрицательных последствий. Квази-государственные и негосударственные организации часто оказывались не более эффективными, чем их государственные предшественники, а система в целом – хаотичной и непонятной рядовому гражданину. Вполне очевидно, например, что негативные последствия кризиса государственного здравоохранения были усугублены слабостью негосударственных здравоохранительных институтов, отсутствием у значительных по численности групп населения возможности или привычки использовать негосударственные здравоохранительные услуги. Резкое ослабление государственного контроля в сочетании со слабостью институтов гражданского общества, несомненно, внесли свой вклад в рост смертности от дорожно-транспортных происшествий, убийств, отравлений и травм.

В начале 1990-х гг. большие надежды возлагались на быстрый рост сети ассоциаций граждан, способных взять на себя ряд функций, выполнявшихся в советской системе государственными и партийными органами. Такие ассоциации граждан, как показывает опыт других стран, действуя на «низовом» уровне, способны осуществлять взаимопомощь и представительство интересов лиц, страдающих определенными заболеваниями, спортивно-оздоровительную, природоохранную и иную деятельность, направленную на укрепление здоровья и повышение продолжительности жизни.

Хорошо известен из мировой практики и еще один путь участия негосударственных организаций в формировании общественного здоровья – принятие ассоциациями производителей добровольных обязательств по обеспечению определенного уровня качества товаров и услуг, охране окружающей среды и т. д. К сожалению, надеждам на быстрое становление гражданского общества и социально ответственного бизнеса в России не суждено было сбыться. Это отрицательно сказалось на качестве предоставляемых товаров и услуг, состоянии здравоохранения, правопорядка, природной среды и, в конечном счете, на продолжительности жизни населения.

Роль культуры, ценностей и норм. Кризис продолжительности жизни в России охватил период, включающий советскую эпоху, период экономического спада 1990-х гг. и подъема начала XXI столетия. Наличие кризисных явлений, наблюдавшихся в столь разных условиях, позволяет предположить, что в их основе наряду с факторами, непосредственно связанными с социально-политической конъюнктурой, лежит и нечто более общее, не зависящее непосредственно от господствующего социально-экономического строя и политической системы. Это, в свою очередь, требует обратить внимание на роль культуры, норм и ценностей в демографическом кризисе.

Культура, среди прочего, представляет собой определенный набор способов адаптации человека и общества в целом к социальной и природной среде. Если продолжительность жизни ненормально низка, то этот набор нельзя признать удачным, в нем надо что-то менять. Несправедливо, да и вряд ли продуктивно обвинять в кризисе продолжительности жизни российскую культуру в целом. Более точным представляется иной подход – выделить в рамках столь многослойного и сложного феномена, как культура, те блоки, которые функционируют недостаточно эффективно, те элементы и связки, которые негативно влияют на продолжительность жизни.

Представив культуру в виде иерархической многоуровневой структуры, можно предположить, что основные «поломки» в культурном механизме, обусловливающие кризис продолжительности жизни, наблюдаются:

• на «верхних» уровнях культуры, ответственных за формирование смысла жизни;

• на более «приземленных» уровнях – повседневной культуры и формируемых ею бытовых практик;

• в каналах прямой и обратной связи между названными уровнями.

Формирование смысла жизни является одной из главных функций культуры. По словам известного российского ученого и мыслителя В. В. Налимова, «психика человека неустойчива, легко уязвима. Она нуждается в постоянном терапевтическом воздействии, которое осуществляется путем привносимого культурой раскрытия новых аспектов реальности мира, порождающих новые смыслы, новые ценностные представления».[423] Формируя базовые смыслы жизни (то, ради чего стоит жить), культура тем самым придает осмысленность и нормам здравоохранительного поведения:[424] если есть ради чего жить, то есть ради чего беречь здоровье, а если уж жертвовать им, то во имя каких-то (также сформированных культурой) идеалов.