В группах населения, благополучных в материальном плане и обладающих достаточным культурным капиталом, постепенно складывается система поддержания здоровья, включающая здравоохранительную мотивацию (чтобы быть конкурентоспособным, надо не забывать о здоровье), пользование в необходимых объемах платными физкультурно-оздоровительными и медицинскими услугами. Здесь, похоже, уже началось движение в правильном направлении, которое, вероятно, будет продолжаться и без особых усилий со стороны государства.

Противоположная ситуация сложилась в менее благополучных группах населения. Очевидные элементы маргинализации проявляются здесь даже в слоях, которые по формальным признакам (наличие работы, жилья) не относятся к маргинальным. В образовавшемся культурном вакууме бытовое поведение людей уже не направляют ни императивы социально успешных слоев населения (надо заботиться о здоровье, чтобы двигаться вперед и вверх), ни религиозные императивы (жизнь – Божий дар, дурные привычки греховны), ни семейный долг (надо быть здоровым, чтобы вырастить детей, помочь родителям, не быть обузой для близких). В этих группах наиболее рельефно выступает и еще один, демографический водораздел: наибольшее неблагополучие характерно для мужчин трудоспособного возраста.

Разрыв в продолжительности жизни «верхов» и «низов» характерен, как показывает статистика, для многих стран мира. Однако в большинстве из них, в отличие от России, продолжительность жизни в группах, лежащих ближе к основанию социальной пирамиды, все-таки растет. Важную роль в этом процессе играет социальная диффузия – распространение здравоохранительных поведенческих и технологических инноваций от верхних к нижним слоям социальной пирамиды. Отсюда вытекает, что среди целей проектов, направленных на укрепление здоровья и улучшение демографической ситуации в стране, важное место должны занимать, с одной стороны, расширение реального доступа «неэлитных» слоев населения к оздоровительным услугам, занятиям физической культурой, мероприятиям ранней диагностики и, разумеется, качественной лечебной помощи, с другой – популяризация ценностей здорового образа жизни.

Необходимо стремиться к тому, чтобы сделать здоровый образ жизни доступным и в то же время престижным, «модным», а через какое-то время и привычным, воспринимаемым как рутинная норма, выполняемая, подобно мытью рук, почти автоматически. Поскольку материальные и духовные причины невнимания к собственному здоровью образуют порочный круг, разорвать его можно, только решая одновременно как сугубо материальные, так и духовно-нравственные, информационные и пропагандистские задачи. Создание, например, условий для занятий физической культурой и спортом по месту жительства, учебы, работы крайне важно. Но для того чтобы люди захотели тратить на эти занятия часть своего времени и средств, нужна соответствующая атмосфера в обществе. Примерно так же обстоит дело и с мероприятиями ранней диагностики, другими мерами профилактического здравоохранения, роль которых в повышении продолжительности жизни сегодня общепризнанна.

Заслуживает внимания феномен Москвы. Столичные показатели продолжительности жизни (у мужчин в 2005 г. – 66,7, у женщин – 76 лет) значительно опередили среднероссийские (соответственно, 58,9 и 72,3 года). Данная ситуация, несомненно, связана с более высоким уровнем жизни в столице. Однако здесь есть и другой аспект, индикатором которого выступает меньший по сравнению с другими регионами России разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин. Именно в Москве наиболее многочисленны группы населения, имеющие ярко выраженную «карьерную» мотивацию заботы о собственном здоровье и легко перенимающие западные поведенческие инновации в этой области; именно в Москве сосредоточены новые медицинские технологии. Неизбежно происходит «просачивание» поведенческих и технологических здравоохранительных инноваций с «верхних» на «нижние» этажи социальной пирамиды. Все это создает определенную «здравоохранительную обстановку», социальную среду, благоприятно сказывающуюся на показателях здоровья и продолжительности жизни. Отметим в этой связи, что анализ данных в разрезе субъектов Федерации свидетельствует о наличии статистически значимой положительной корреляции между долей лиц с высшим образованием в населении и продолжительностью жизни.

Необходимо также подчеркнуть, что пропаганда здорового образа жизни должна быть дифференцированной, исходить из возможности различных его мотиваций. Для одних ими могут быть карьерные устремления, для других – религиозные убеждения, категорическое неприятие греховных привычек, третьи будут вести здоровый образ жизни, подражая примеру эталонных для них групп населения или отдельных личностей. Не стоит также забывать, что в здоровых – в буквальном и переносном смыслах слова – обществах формирование и пропаганда конструктивных и жизнеутверждающих моделей повседневного поведения, понятных и доступных «неэлитным» слоям, является одной из обязанностей правящей, художественной, научной элиты.

Эффективная стратегия борьбы со смертностью подразумевает реализацию мероприятий или целых программ, ориентированных на определенные группы населения. Наиболее важной, хотя и не обещающей быстрого положительного влияния на показатели средней продолжительности жизни, является работа с молодежью. Задача всех участников демографической политики, а шире – всех здоровых сил общества – поддерживать ту часть молодежи, которая стремится к здоровому образу жизни, в том числе формируя привлекательный имидж их жизненной стратегии и делая ее эталонной для остальных. Позитивный эффект этих действий проявится тогда, когда сегодняшняя молодежь вступит в средний возраст, в котором мужская смертность от внешних причин в настоящее время исключительно велика.

Нельзя игнорировать и проблемы, связанные с маргинальными слоями населения. Основными направлениями решения этих проблем являются социальная профилактика маргинальности; разработка и реализация социальных технологий, помогающих маргиналам вернуться к обычной жизни, обеспечение им гарантированного доступа хотя бы к некоторому минимуму медицинских, гигиенических и бытовых услуг, возможностей для ночлега и т. д.

Вопрос об особенностях российской рождаемости имеет очевидную практическую составляющую. Если российская ситуация существенно отличается от западной, то это следует обязательно учитывать и при разработке российской демографической политики. Если же считать, что таких отличий нет, и к тому же полагать все западное синонимом разумного, то демографическую (или семейную)[431] политику можно смело копировать с понравившегося западного образца. На мой взгляд, особенности российской рождаемости весьма существенны и проявляются как в уровне и динамике рождаемости, так и в системе определяющих ее факторов.