функционируют как довольно простые закрытые системы, ригидно и автоматически реагирующие на связанные с травмой стимулы, вызывающие у них отвращение и страх. Замещающие действия, такие как повторное проживание травматических событий, требуют избыточной траты времени и энергии, которая в итоге приводит к к истощению и декомпенсации у некоторых жертв травмы. Поэтому необходимо, чтобы диссоциативные части этих пациентов стали более открытыми, сложными и гибкими, более рефлективными в своих действиях, более поступными для согласованных действий, которые осуществлялись личностью в целом. Усилия терапевта при этом направлены на стабилизацию баланса между психической эффективностью и энергией дисоциативных частей личности. Это помогает индивидам, страдающим от последствий травмы, формировать более эффективные реакции на сложные внутренние и внешние стимулы.

Часть 3

Терапия пациентов с хронической травмой

Вступление

Всему свое время, и время всякой вещи под небом.

Экклесиаст (3: 1)

Она [ночной ребенок] была ключом, и я знала, что пока не произойдет интеграция ночного и дневного ребенка, мои кошмары будут продолжаться.

Мэрилин ван Дербур (Van Derbur, 2003, p. 242)

В этой части книги мы опишем терапевтические интервенции, основанные на теории структурной диссоциации и психологии действия Жане. Особое внимание мы уделим терапевтической работе со связанными с травмой фобиями. Преодоление каждой такой фобии требует повышения психического уровня пациента, чтобы для него стали возможны действия, принадлежащие высоким уровням иерархии, в частности, интегративные действия синтеза и реализации.

Обычно для лечения простого ПТСР, при котором структурная диссоциация ограничена одной рудиментарной АЛ, содержащей, как правило, только воспоминания о травматической ситуации, достаточно терапевтических методов, эффективность которых подтверждена эмпирическими исследованиями. Стандартное лечение включает, например, применение методов пролонгированной экспозиции релевантным травме стимулам, методов, разработанных в рамках когнитивно-бихевиорального подхода (Foa et al., 2009; Resick & Schnicke, 1993; Follette et al., 1998; Rothbaum et al., 2000) и ДПДГ[29] (Chemtob et al., 2000; Gelinas, 2003; Power et al., 2002). Принципы лечения пациентов с этой формой структурной диссоциации были сформулированы уже Майерсом, терапевтические разработки которого были основаны на клинических данных наблюдения за ветеранами Первой мировой войны, получивших острую психическую травму.

Рекомендованное лечение… направлено на «аффективную» [часть] личности, работу с ее патологией, искажениями и утратой контроля; а также на ее объединение с «внешне нормальной» [частью личности] (Myers, 1940, p. 68–9)

Согласно наблюдениям Майерса, при достижении реинтеграции в терапии

становится очевидным, насколько «внешне нормальная» [часть] личности по своим внешним физическим и поведенческим характеристикам, а также внутренним психическим свойствам отличается от действительно нормальной личности, которую пациент, в конце концов, обретает. По достижению объединения АЛ и ВНЛ у пациента прекращаются головные боли и ночные кошмары, нормализуется кровообращение и пищеварение, даже рефлексы могут меняться, исчезают все истерические [то есть диссоциативные] симптомы (Myers, 1940, p. 69).

Пациенты становятся гораздо более адаптивными в повседневной жизни и воспринимают память о травматическом событии как часть личной истории, а не как событие настоящего. Действительно (ре)интеграция влечет за собой улучшение адаптации к жизни.

Однако «линейные» терапевтические методы, в которых терапевты сразу же начинают с интервенций, направленных на проработку травматических воспоминаний, часто терпят неудачу или не приносят ожидаемых результатов при работе с последствиями хронической травмы. Фазовоориентированный подход, ставший общепринятой нормой для работы с последствиями хронической травматизации (Brown et al., 1998), считается наиболее эффективным для этих пациентов. Акцент на формировании навыков и повышении психического уровня на первой фазе является важным подготовительным этапом терапии травматических воспоминаний. Фазовоориентированное лечение сочетает лучшие терапевтические техники повышения качества повседневной жизни, проработки травматических воспоминаний и помощи в (ре)интеграции личности. Развитие этой области связано с именами пионеров современной терапии сложного ПСТР и диссоциативных расстройств, среди которых Дэниэл Браун, Крис Куртуа, Катрин Файн, Эрика Фромм, Джудит Херман, Ричард Клафт, Ричард Лёвенштайн, Эрвин Парсон, Лори Перлман, Фрэнк Патнем и Колин Росс. Благодаря усилиям этих клиницистов был совершен революционный прорыв в разработке основ применения фазовоориентированного подхода к терапии наиболее сложных случаев последствий психической травмы, а также в обучении других терапевтов этим методам. Начиная с 1980-х годов появилось множество вариантов реализации фазовоориентированного подхода для лечения пациентов, страдающих от последствий хронической травматизации (см., например: Brown & Fromm, 1986; Courtois, 1999, 2004; Gelinas, 2003; Herman, 1992b; Horevitz & Loewenstein, 1994; Huber, 1995; Kluft, 1999; McCann & Pearlman, 1990; Parson, 1984; Steele et al., 1994; Van der Hart, 1991; Van der Hart et al., 1998; см. также прекрасный обзор Brown et al., 1998). Каждый из этих вариантов в основе своей следует новаторским разработкам Жане, которые были описаны в его трудах более ста лет назад (Janet, 1898c; ср.: Van der Hart et al., 1989). Жане выделял три фазы лечения, каждая из которых имеет свои цели и задачи: 1) стабилизация и снижение выраженности симптоматики; 2) терапия травматических воспоминаний; 3) (ре)интеграция личности и реабилитация. В фазовоориентированном подходе удается избежать преждевременной конфронтации пациента с травматическими воспоминаниями, которой должны предшествовать интервенции, нацеленные на улучшение навыков повседневной жизни (например: Gold, 2000; Linehan, 1993), что и составляет важный сегмент первой фазы лечения.

При первичной и в некоторых случаях вторичной диссоциации личности фазовоориентированное лечение может быть довольно простым и «линейным» (Van der Hart et al., 1998). Однако в большинстве случаев вторичной и третичной диссоциации личности лечение является долговременным, а применение фазовоориентированной модели движется вдоль траектории, имеющей вид спирали (Courtois, 1999; Steele et al., 2005; Van der Hart et al., 1998). Это означает, что в случае необходимости Фаза 2 может периодически чередоваться с Фазой 1, а в дальнейшем Фаза 3 с Фазой 2 или даже Фазой 1. Некоторые недавно разработанные клинические подходы состоят из первой фазы лечения с периодическими краткими вкраплениями второй фазы (Briere & Scott, 2006; Ford & Russo, 2006). В любом варианте применения фазовоориентированного подхода терапевт должен понимать и учитывать ограничения психического уровня пациента и диссоциативных частей его личности.

Глава 11

Диагностика пациента, пережившего травму

Очень часто ни пациент, ни терапевт не сознают связь проблемы, по поводу которой пациент обратился за помощью, с историей хронической травмы.

Джудит Херман (Herman, 1992b, p. 123)

При диагностике пациента, страдающего от последствий психической травмы, мы проводим систематическую оценку его интегративных психических и поведенческих действий, исходя из теории структурной диссоциации, основанной на психологии действия Жане. Согласно данной теории, центральным моментом травматизации и структурной диссоциации считается недостаточная