интеграция опыта переживания и последствий психической травмы. Таким образом, главная задача терапии состоит в том, чтобы помочь пациенту осуществить синтез и реализацию травматических воспоминаний, а также обрести способность к интегративным действиям, в том числе к более адаптивным действиям в повседневной жизни. Поэтому при проведении диагностики, в первую очередь, мы должны разобраться с тем, что мешает пациенту успешно осуществлять эти действия, и как мы можем помочь ему в преодолении этих трудностей.

Терапевтам важно понимать, в чем состоят характерные для каждого конкретного пациента проблемы адаптации и как он пытается их решать. Трудности адаптации связаны с низким уровнем психической эффективности и/или психической энергии. Поэтому один из центральных аспектов диагностики состоит в оценке психического уровня пациента и частей его личности. В этом контексте диагностика также направлена на выявление обусловленных психической травмой реакций, таких как превалирующие фобии пациента, для преодоления которых необходимо повышение психического уровня. Такая диагностика закладывает фундамент систематического фазово-ориентированного лечения, адаптированного к индивидуальным особенностям каждого пациента и учитывающего общие базовые механизмы и явления, такие как дефицитарность интегративных действий.

Первоначальная диагностика хронической травматизации должна быть всесторонней и систематической, охватывать все сферы жизни и психического функционирования пациента (например: Briere, 1997, 2004; Chu, 1998a; Courtois, 1999; McCann & Pearlman, 1990). Диагностика предполагает три этапа. Первый состоит в стандартном клиническом обследовании, включающем оценку диссоциативных симптомов. Второй этап посвящен более детальной оценке травматических симптомов и диагностике расстройств, то есть тяжести структурной диссоциации. На первых двух этапах собирается информация, необходимая для постановки точного диагноза и планирования лечения. Третий этап заключается в систематическом анализе структуры, функционирования и истории пациента и диссоциативных частей его личности. В результате прохождения этих разных, но связанных между собой этапов диагностики у терапевта должно сложиться понимание назначения адаптивных и дезадаптивных действий пациента, а также функций и целей различных частей личности. Хотя диагностика обязательна в самом начале лечения при разработке и корректировке первичного плана терапии, процедуры оценки необходимо время от времени осуществлять на протяжении всей терапии.

ЭТАП 1: СТАНДАРТНОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Помимо прочего, при стандартном клиническом обследовании выясняют возможное влияние семейных отношений на возникновение психиатрических проблем пациента, а также паттерны насилия и пренебрежения, которые могут быть прослежены в истории семьи пациента из поколения в поколение. Обязательной частью клинического интервью со всеми пациентами должны стать вопросы о травматических симптомах и потенциально психотравмирующих событиях (Courtois, 2004; Loewenstein, 1991). Однако следует помнить, что этот разговор носит предварительный характер, на этом этапе мы получаем только самую общую картину истории жизни пациента, включая опыт переживания психотравмирующих ситуаций. Пока не сложились прочные терапевтические отношения, не стоит вдаваться в детали. Обсуждение подробностей психотравмирующих ситуаций может вызвать сильные негативные эмоции, что нежелательно, если пациент еще не чувствует себя в безопасности в кабинете терапевта, если нам неизвестно, в какой степени он способен справляться со своими аффектами. В то же время расспросы о жизни пациента не должны носить поверхностный и формальный характер, напротив, терапевт должен внимательно и вдумчиво исследовать симптомы и саморепрезентации пациента более общего плана для того, чтобы лучше понять его и собрать необходимую информацию для составления плана будущего лечения. При проведении начального интервью также оцениваются сильные стороны пациента и его ресурсы, в опоре на которые может возникнуть потребность в ходе терапии. Кроме того, важно знать, что может поддержать самоуважение пациента, в какиех сферах он чувствует себя компетентным (Ogden et al., 2006).

Во время диагностической беседы терапевт только слушает и наблюдает то, что пациент, который представлен во время диагностической беседы своей ВНЛ, сообщает или демонстрирует своим поведением. Иногда пациент не в состоянии предоставить терапевту целостный рассказ о своей жизни. Это может быть вызвано нарушениями памяти, отсутствием возможности осознать влияние определенных событий, угрозами и требованиями со стороны насильника хранить тайну, а также избеганием таких болезненных чувств, как страх, стыд и вина. В этой ситуации лучшее, что может сделать терапевт, – это собрать и переработать доступную ему информацию, на основании которой будет построена стратегия дальнейших отношений с пациентом в терапии. Сведения, которые терапевт собирает во время первых встреч, в дальнейшем уточняются и дополняются. В этом смысле диагностика продолжается на протяжении всей терапии.

Влияние диагностической процедуры на пациента

То, как терапевт узнает о фактах из жизни пациента, само по себе является терапевтической интервенцией. Терапевт должен быть очень внимателен к нюансам поведенческих и физиологических реакций пациента во время диагностической беседы, отслеживая признаки гипер- и гиповозбуждения (Ogden et al., 2006), а также проявления диссоциативных симптомов, таких как вторгающиеся голоса. Так как гипер- и гиповозбуждение являются признаками нарушения равновесия между психической эффективностью и энергией, то уже в начале диагностической сессии терапевт помогает пациенту в оптимизации этого баланса (глава 12). Особое внимание терапевт должен уделять темпу расспроса пациента о травматическом опыте и диссоциативных симптомах (Courtois, 1999; Steinberg, 1995). Так как поведение пациентов, страдающих от последствий психической травмы, во многом определяется фобическиме избеганием, то слишком прямые и преждевременно поставленные вопросы могут вызвать у пациента чувство опасности, привести к декомпенсации или решению отказаться от продолжения терапии. Если же терапевт вовремя распознает и правильно реагирует на проявления диссоциации и выраженные изменения состояния сознания у пациента, то это способствует росту уверенности и чувства безопасности у пациента. Так пациент постепенно приходит к пониманию, что терапия представляет собой нечто большее, чем простое повторение болезненных переживаний травматического опыта, что в терапевтических отношениях он найдет сочувствие и поддержку, когда он находится во власти пугающих переживаний, которые вызывают замешательство и стыд.

Таким образом, действия терапевта во время первых сеансов имеют критическое значение для последующего терапевтического процесса. Терапевт должен видеть и понимать, какое влияние его стиль оказывает на данного пациента. Например, интровертированный и спокойный терапевт может восприниматься пациентом как молчаливый мизантроп, втайне критикующий его, а более активный – как внедряющийся и властный. Действия терапевта, искренне и точно реагирующего на действия пациента, принадлежат тенденциям более высоких уровней. Такие терапевтические действия могут оказать позитивное влияние на саморегуляцию пациента (повысить психическую эффективность). Взаимодействуя с пациентом, терапевт должен выражаться ясно и точно, не оставляя, по возможности, места для двусмысленности. Иногда это требует проговаривания вслух того, что и так, казалось бы, ясно. Например, терапевт сообщает пациенту, что у того есть право выбора: отвечать ему на тот или иной вопрос или нет. Вместе с тем и у терапевта есть право и даже обязанность поинтересоваться у пациента, который отказывается отвечать, что мешает ему продолжать коммуникацию.

Наблюдение за пациентом во время диагностической