именно в миофасциальные триггерные точки. Так как «сухое» прокалывание и обкалывание миофасциальных триггерных точек физиологическим солевым раствором также оказались эффективными способами лечения, если выполнялись правильно, плацебо-контроль также мог облапать определенным терапевтическим эффектом. Это исследование [30] укрепляет нашу надежду на то, что ботулинический токсин А может стать мощным лечебным средством, используемым для обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Особенно важно при использовании ботулинического токсина А вводить его в минимальных количествах и строго в триггерную точку, поскольку БТА разрушает как концевые пластинки с нарушенной функцией, так и нормальные концевые пластинки. Ottoviani и Childers [130] подчеркивали, что БТА следует вводить только в зону расположения концевых пластинок и рекомендовали вводить его в места, откуда, по данным систематических специальных исследований, исходят потенциалы концевых пластинок. Так как такие спонтанные потенциалы, исходящие из концевых пластинок, в значительной степени коррелируют с миофасциальными триггерными точками [151), это является идеальным путем, позволяющим определить, где следует вводить ботулинический токсин А для получения максимальной эффективности при устранении миофасциальной триггерной точки с минимальным риском повредить здоровые концевые пластинки.

Вопрос о том, являются ли вновь сформированные после денервации БТА концевые пластинки более или менее чувствительными к развитию нарушения функции на почве существования миофасциальной триггерной точки, чем те концевые пластинки, которые они заместили, до сих пор остается открытым.

«Сухое» прокалыванне. Обкалывание является эффективным, когда при его выполнении используют технику прокалывания миофасциальной триггерной точки [67, 82, 98, 167]. Однако Kraus [93] утверждал, что, несмотря на то, что «сухое» прокалывание эффективно устраняет триггерные точки, болезненность после его выполнения появляется сразу. Обращая особое внимание на этот факт, Borges [17] установил, что местные обезболивающие препараты снимают болезненность в месте прокалывания (обкалывания) миофасциальной триггерной точки, сравнивая с использованием для этих целей инъекции физиологического солевого раствора и «сухого» прокалывания. Hong [67] отметил, что введение лидокаина в триггерную точку снимало постинъекционную болезненность.

Lewit [98] сообщил о том, что точно определенное место «сухого» вкола иглы гарантирует положительный эффект. Он предпочитал «сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки применению местных анестетиков потому, что оно позволяет точно определять все области расположения миофасциальных триггерных точек с полной гарантией их от болезненной реакции.

Многие врачи, практикующие в области акупунктуры, использовали некоторые критерии для характеристики миофасциальных триггерных точек, чтобы точно определить месторасположение акупунктурных точек, и с успехом выполняли прокалывание миофасциальных триггерных точек, называя это акупунктурной терапией (см. гл. 2, разд. Б).

Как следует выполнять обкалывание?

До введения препарата. Еще до введения препарата в миофасциальную триггерную точку или выполнения ее прокалывания врач должен определить положение, в котором будет находиться пациент во время проведения процедуры, осведомиться об употреблении им витамина С и аспирина из-за возможности возникновения кровотечения, выбрать соответствующую инъекционную иглу и способ подготовки места прокола, наименее болезненное прокалывание кожи и ценность преинъекционных блокад.

Положение больного. При проведении сеансов обкалывания больной должен находиться в удобном для него положении, что поможет избежать психогенных обмороков и падения на пол. Когда больной сидит в кресле (или, что наиболее опасно, когда он стоит), обкалывание может быть чрезмерно рискованным, особенно у чувствительных лиц [155, 159]. Если больной лежит в наиболее комфортном для него положении, он полностью расслаблен, что в значительной степени облегчает поиски миофасциальных триггерных точек, поскольку напряженные пучки мышечных волокон, содержащие миофасциальные ТТ, выделятся на фоне расслабленных мышечных волокон.

Обмороки возможны у больных, склонных к беспокойству и тревоге. Tizes [139] наблюдал коллапс, принятый за кратковременную остановку сердца, у одного больного, находившегося во время венопункции и забора крови в положении лежа. Однако кардиолог объяснил подобный случай, произошедший во время проведения ЭКГ, как ответ на резко выраженную синусовую брадикардию [155].

Витамин С и аспирин. Повышенная ломкость капилляров свидетельствует о низком содержании витамина С в сыворотке крови, что может привести к значительным кровотечениям или кровоизлияниям в мышцы, которые подвергались обкалыванию при инактивации миофасциальных триггерных точек. Капиллярное кровотечение обусловливает более длительную и выраженную постинъекционную болезненность и приводит к обширным экхимозам. Нередко встречающейся причиной усиления кровотечения вследствие дефицита витамина С является курение табака. При значительной нехватке в организме человека витамина С показано лечение повышенными его дозами в течение недели. Перед обкалыванием миофасциальных триггерных точек рекомендуется назначать витамин С в дозе 500 мг 3 раза в день в течение трех дней. В разделе 12 данной главы было показано значение витамина С для курильщиков табака.

В случае ежедневного приема аспирина риск развития кровотечения возрастает. Поэтому в течение трех дней до выполнения обкалывания или прокалывания миофасциальных триггерных точек принимать аспирин не рекомендуется.

Выбор иглы. При использовании всех рекомендуемых способов обкалывания, на которых мы останавливались, длина инъекционной иглы обязательно должна быть достаточной, чтобы достичь сокращенного узла, расположенного в миофасциальной триггерной точке, и разрушить его. Выбор диаметра иглы представляет собой определенную проблему для неискушенных практикующих врачей и операторов, поскольку для правильного решения необходимы опыт и искусство выполнения процедуры обкалывания или прокалывания миофасциальных ТТ, особенно если она производится в области грудной клетки, где возможным осложнением может быть пневмоторакс. В подобных случаях от врача требуются отточенная техника и максимальный контроль за состоянием больного как при выполнении процедуры, так и после ее завершения.

В табл. 3.5 приведены величины диаметра кончика иглы в миллиметрах (метрическая система) и величина канюли иглы (английская система). Если игла 22-го размера и большого диаметра, риск, что она согнется в тканях, минимален. Кроме того, обеспечиваются более точное чувство текстуры тканей, которые пенетрируют кончиком иглы, и большая тактильная обратная связь при проколе иглой плотных тканей.

Таблица 3.5. Известные размеры инъекционных игл (метрическая система и английская система)

Метрическая, мм ∙ Английская, размер

0,30 ∙ 30

0,33 ∙ 29

0.36 ∙ 28

0,40 ∙ 27

0,45 ∙ 26

0,50 ∙ 25

0,55 ∙ 24

0,60 ∙ 23

0,70 ∙ 22

0,80 ∙ 21

0,90 ∙ 20

1,1 ∙ 19

1,2 ∙ 18

1,3 ∙ 17

1,6 ∙ 16

1,8 ∙ 15

2,1 ∙ 14

2,4 ∙ 13

2,7 ∙ 12

3,0 ∙ 11

3,4 ∙ 10

С другой стороны, наиболее тонкие иглы 27-го размера (размер акупунктурной иглы) вызывают меньшее повреждение тканей при каждом проколе и являются более подходящими для быстрого вставления и медленного извлечения из тканей [68].

Наиболее удобна и чаще всего используется в повседневной практике при прокалывании поверхностно лежащих мышц игла 22-го размера (калибра), 3,8 см