когда игла проникла в оперируемую область, пальцы пальпирующей кисти должны быть расставлены в стороны, поддерживая натяжение кожи (рис. 3.16,а). Кроме того, во время обкалывания пальцы должны оказывать давление вокруг кончика иглы, чтобы обеспечить гемостаз в более глубоких тканях. При изменениях угла наклона иглы изменяют и направленность такого надавливания пальцами на оперируемую область. Надавливание следует осуществлять во время выполнения всей процедуры. Когда иглу извлекают из тканей, один палец скользит по курсу следования извлекаемой иглы и сразу же придавливает то место, где находилась игла. Если значительное кровотечение все же возникло, это место нужно сильно прижать и приложить пакет со льдом, а больного предупредить о возможности появления кровоподтека.

Рис. 3.16. Схематическое изображение (вид сверху) поверхностного обкалыввния области триггерной точки (темно-красные точки) в прощупываемом уплотненном пучке (расположенные близко друг к другу черные линии).

а — игла вводится на значительном расстоянии от пальцев, придавливающих триггерную точку, так, чтобы она не соскользнула кнаружи от кончика иглы. Пунктирная внешняя линия изображает дополнительное зондирование для выявления триггерных точек в непосредственной близости от обкалываемой. Врач надавливает пальцами вниз и кпереди, чтобы поддержать давление тканей для сохранения гемостаза;

б — иглу вводят навстречу кончикам пальцев, которые оказывают одинаковое давление на подлежащие ткани. Благодаря дополнительному зондированию кончиком инъекционной иглы удается обнаружить близлежащие триггерные точки.

Прокалывание миофасциальной триггерной точки. Прежде всего вслепую обследовать зону диффузной болезненности, где нет пальпируемых уплотненных пучков мышечных волокон или мест прикрепления мышцы, нецелесообразно. Это, скорее всего, зона отраженной боли, а не место расположения миофасциальной триггерной точки. Введение местноанестезирующего вещества в зону отраженной боли может обеспечить лишь временное снижение интенсивности боли, но не устранить причину ее возникновения.

Важность установления различия между центральными миофасциальными триггерными точками (расположенными в центральной части мышечного брюшка) и триггерными точками в местах прикрепления мышц во время выполнения обкалывания была показана и проиллюстрирована Fischer [40] (см. рис. 3.19).

Точность, требуемая для того, чтобы проколоть миофасциальную триггерную точку инъекционной иглой, достигается только через настойчивую практику. Отсюда возникает вопрос: «А как хорошо Вы сами себя чувствуете во время венопункции?». Иногда миофасциальная триггерная точка ощущается, словно тугая, напряженная вена, которая изгибается, скручивается и ускользает в стороны от кончика иглы, поэтому ее следует прочно удерживать пальцами пальпирующей руки. Если применяют поверхностную пальпацию, как это показано на рис. 3.15,в и рис. 3.16,а, б, иглу вставляют между пальцами так, чтобы пальцы захватывали место, где располагается искомая миофасциальная триггерная точка. Инъекционная игла прокалывает кожу на расстоянии 1–2 см от месторасположения миофасциальной триггерной точки; кончик иглы расположен приблизительно под углом 30° к поверхности кожи. Необходимо создать адекватное натяжение мышц, что позволит более свободно пенетрировать миофасциальную триггерную точку. Кончик иглы должен исследовать глубокие и поверхностные мышечные волокна. Шприц с обезболивающим веществом должен прочно удерживаться между пальцами кисти, выполняющей укол, а I палец обязательно должен надавливать на плунжер (поршень), как это изображено на всех рисунках в данном томе «Руководства». Давление, создаваемое путем нажатия на поршень подушечкой большого пальца кисти, позволяет ввести очень маленькое количество 0,5 % раствора новокаина во время прохождения инъекционной иглы внутри мышцы, чтобы в момент внезапного контакта кончика иглы и активного локуса миофасциальной триггерной точки пациент не ощутил боли.

Не следует вводить иглу в центр туго напряженного узла, где игла может сломаться или соскочить. Продвижение иглы более глубоко в место пенетрации иногда наблюдается при смещении кожи и подкожной клетчатки в стороны от иглы нежными движениями пальцев так, как это показано на рис. 3.17.

Рис. 3.17. Сильное надавливание пальцем около кончика иглы необходимо, чтобы вдавить кожу и подкожную жировую клетчатку и дать возможность кончику иглы достать до триггерной точки, расположенной в мышце (достать эту ТТ иным способом не представляется возможным).

(Авторы выражают благодарность С. Z. Hong, М. D., предложившему эту методику.)

При контакте с уплотненным сокращенным узлом, расположенным в миофасциальной триггерной точке, у врача возникает ощущение, как если бы кончик инъекционной иглы неожиданно натолкнулся на тугой резиновый мячик, который трудно проколоть и который соскальзывает или «уворачивается» в сторону, как это было показано Gold и Travell ранее [54]. Используя инъекционную иглу в качестве зонда или щупа, миофасциальную триггерную точку можно почувствовать, как плотный мячик диаметром 2–3 мм, который трудно проколоть иглой [93]. Иногда при контакте миофасциальной триггерной точки с кончиком иглы возникает ощущение, похожее на чувство проваливания. Стабилизировать миофасциальную триггерную точку на месте, чтобы точнее проколоть ее, особенно когда речь идет о глубоко заложенных точках, которые не могут быть фиксированы с помощью пальпации, помогает адекватное натяжение мышцы.

Если локальная судорожная реакция и отраженная боль вызываются из миофасциальной триггерной точки еще до выполнения обкалывания, тогда оба явления в обязательном порядке должны наблюдаться при прокалывании миофасциальной триггерной точки. Hong [67] показал, что если при прокалывании миофасциальной триггерной точки возникает локальная судорожная реакция, подобное обкалывание более вероятно приведет к последующему освобождению от боли, чем прокалывание, которое не вызовет локальной судорожной реакции. После эффективного прокалывания многие характеристики миофасциальной триггерной точки: локальная судорожная реакция, вызываемая отраженная боль, точечная болезненность при надавливании — исчезают [17, 83], туго натянутый пучок расслабляется, и его больше нельзя различить при пальпации.

Если же локальная судорожная реакция или болезненный ответ сохраняются, может потребоваться введение дополнительного количества (0,1–0,2 мл) раствора новокаина, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность. Пациент обычно в состоянии описать точное распределение отраженной боли, вызванной контактом кончика инъекционной иглы с активным локусом миофасциальной триггерной точки, но только в том случае, если предварительно его просили обратить внимание на это.

Иногда скопление миофасциальных триггерных точек, каждая из которых находится в своем уплотненном пучке мышечных волокон, располагается в одной части мышцы. Это очень часто удается установить при первичной пальпации пораженной мышцы на наличие миофасциальных триггерных точек. Когда одна из таких миофасциальных триггерных точек инактивируется, эта область становится раздраженной [54] и имеет вид опахала [17] или замкнутого круга [93] (см. рис. 3.16,б). После каждого зондирующего движения кончик иглы следует слегка подать назад в подкожную клетчатку и несколько изменить направление следующего движения. Когда пробное зондирование сферической области завершено, это место пальпируют для обнаружения оставшихся пятен болезненности. При обнаружении такого пятна его точно локализуют пальцами кисти и обкалывают. Все болезненные участки должны быть уничтожены до извлечения иглы через кожу [185].

Способ Hong. Hong [68] представил два способа обкалывания: первый — безопасный путь удержания шприца, второй — выполнение обкалывания триггерной точки.

Удержание