спинном мозге, усиливающие вызвавшую их боль. Пациентам, чрезмерно чувствительным к боли, или тем, кому боль, возникающая при контакте кончика иглы с миофасциальной триггерной точкой, кажется непереносимой, показана блокада нервных окончаний, выполняемая до проведения инактивации ТТ. Это новая процедура, и выполнять ее надо с особой осторожностью. Она подробно описана Fischer [46], предложившим два метода. Один подразумевает диффузную инфильтрацию местноанестезирующим препаратом области проксимальнее точки, которая будет обкалываться, а другой подразумевает глубокую инфильтрацию местным анестетиком зоны расположения ТТ перед прокалыванием каждой отдельной точки. Важно и то, что для проведения инфильтрационной блокады используют 0,5 % раствор новокаина, который обладает наименее выраженной миотоксичностью, относительной безопасностью при случайном попадании в кровеносные сосуды и обеспечивает более быстрое восстановление нормальной функции нервов.

Аккуратность техники исполнения. Несмотря на существование многих альтернативных способов обкалывания миофасциальных триггерных точек, в первом издании данного тома мы коснулись лишь одной. Она представляет собой базисный способ, используемый для устранения центральных миофасциальных триггерных точек в любой мышце, которую можно достать инъекционной иглой.

Обнаружение месторасположения миофасциальной триггерной точки. Обнаружение месторасположения миофасциальной триггерной точки основано главным образом на ощущении самого врача и информации, получаемой от больного, а также на визуальном наблюдении локальной судорожной реакции. Миофасциальная триггерная точка определяется при осторожной пальпации уплотненного пучка, проходящего в мышце, затем на уровне более плотного узла в этом тяже и, наконец, в месте сильной болезненности этого узла. Болезненный при надавливании участок в уплотненном узле (миофасциальная триггерная точка) — наиболее чувствительное место для выявления локальной судорожной реакции, вызываемой щипковой пальпацией или проникновением кончика иглы.

Три метода пальпации (поверхностная, пинцетная и глубокая) полностью описаны в разделе 9 данной главы «Руководства» под заголовком «Пальпируемый болезненный узел и уплотненный пучок мышечных волокон». Чем более точно определено месторасположение миофасциальной триггерной точки, тем более успешным будет ее обкалывание.

Если поверхностная пальпация проводится с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек, которые могут считаться подходящими для обкалывания, следует точно определить их расположение, например, путем «прокатывания» напряженного узла миофасциальной триггерной точки вперед и назад между пальцами (рис. 3.15,а, б). Триггерную точку можно зафиксировать, прижав на середине расстояния между кончиками пальцев врача (см. рис. 3.15, в).

Рис. 3.15. Поперечное схематическое изображение выполнения поверхностной пальпации для выявления и удержания триггерной точки (темно-красное пятно), подлежащей обкалыванию.

а и б— использование альтернативного надавливания между кончиками двух пальцев, чтобы подтвердить месторасположение прощупываемого узла в триггерной точке;

в — показано положение триггерной точки на середине расстояния между пальцами, чтобы предотвратить ее выскальзывание в одну сторону во время проведения обкалывания.

Это определяет плоскость, проходящую через миофасциальную триггерную точку перпендикулярно поверхности кожи. Затем кончик иглы следует установить на середине расстояния между кончиками пальцев врача строго в этой плоскости и под некоторым углом ввести на необходимую глубину для того, чтобы достичь миофасциальной триггерной точки.

Если для обнаружения напряженного узла и его миофасциальной триггерной точки используется пинцетная пальпация, то степень натяжения, приходящегося на мышечные волокна, может определяться по тому расстоянию, на которое мышца «отрывается» от подлежащих тканей. Туго напряженный узел определяют свертыванием в трубочку последовательных участков ткани в пределах уплотненного пучка (см. рис. 3.8). Этот узел располагается в зоне концевой пластинки и ближе к центру мышечных волокон. Для выполнения процедуры обкалывания миофасциальную триггерную точку прочно захватывают и удерживают между большим и остальными пальцами кисти. Более подробное описание этого метода применительно к круглой малой мышце можно найти в главе 23, разделе 13.

При выполнении глубокой пальпации с целью обнаружения миофасциальной триггерной точки необходимо обратить особое внимание на положение пальцев кисти врача на поверхности кожи и точное направление максимально выраженной болезненности при надавливании. Затем иглу вкалывают точно в то место, где находился кончик пальца врача, и направляют строго в направлении максимальной болезненности.

При обкалывании центральных миофасциальных триггерных точек с применением любого из трех рассмотренных выше методов пальпации мышечные волокна уплотненного пучка подвергают достаточному растягиванию, чтобы полностью расслабить мышцу, но растягивание ни в коем случае не должно вызывать дополнительной боли. Такая степень натяжения необходима, чтобы удержать миофасциальную триггерную точку в этом положении. Если мышца находится в расслабленном состоянии, плотные сокращенные узлы, расположенные в миофасциальной триггерной точке, имеют тенденцию соскальзывать в одну сторону, подобно тугой вене, когда конец иглы неожиданно наталкивается на ее стенку.

Чтобы выполнить обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в поверхностных слоях мышцы, примыкающих к коже, кончик иглы нужно подвести очень точно к миофасциальной триггерной точке, пальцем определяя месторасположение болезненного узла, а затем, после введения иглы под кожу, надавливая напротив пальца через кожу, аккуратно локализовать миoфacциaльнyю триггерную точку. Наконец, кончик иглы продвигают внутрь миофасциальной триггерной точки с помощью «тактильного наблюдения», обеспеченного одновременной пальпацией иглы и миофасциальной триггерной точки.

Такая же техника выполнения применяется для обкалывания миофасциальных триггерных точек при использовании пинцетной пальпации. Местонахождение кончика иглы и миофасциальной триггерной точки можно определить с помощью пальпации, когда кончик иглы достигает кожи после пенетрации массы мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления, обнаруживают по точкам выраженной болезненности при надавливании и по некоторому уплотнению в области этих мышечных прикреплений. Конец мышечной сократительной ткани и структур, к которым мышца прикрепляется, обнаруживается с помощью пальпации, а мышечную ткань исследуют, чтобы определить, какой из уплотненных пучков направляется в область болезненности. Затем эту область обкалывают местноанестезирующим препаратом.

Для того чтобы выявить относительные преимущества «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки или обкалывания зоны энтезопатии физиологическим солевым раствором, местноанестезирующими препаратами или кортикостероидами, необходимы дальнейшие контролируемые исследования. Оснований для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышц, ботулиническим токсином А нет.

Гемостаз. При обкалывании миофасциальных триггерных точек врач работает одновременно обеими руками. Одной рукой он удерживает и направляет инъекционную иглу и контролирует ход поршня шприца, используемого для инъекций. Другой пальпирующей рукой постоянно поддерживает ткани, предохраняя их от возможного кровотечения, и фиксирует триггерную точку, чтобы облегчить прокалывание ее иглой. Этой же рукой врач должен почувствовать проявление локальной судорожной реакции во время воздействия иглой на напряженный узел или обкалываемую миофасциальную триггерную точку. Особое внимание при выполнении процедуры обкалывания должно уделяться гемостазу [193]. Местное кровотечение раздражающе действует на мышцы, вызывает сильную послеинъекционную болезненность и может привести к обширному экхимозу. Экхимоза можно избежать; если же он произошел, только время (при содействии ультразвукового лечения, если не вводили стероиды) способно ликвидировать его.

Чтобы предотвратить кровотечение, в частности подкожное кровотечение,