Эти исследования более строгие, чем эпидемиологические, и позволяют сделать вывод о причинно-следственных связях благодаря процессу рандомизации, но и они часто оказываются несовершенными. Существует компромисс между размером выборки, продолжительностью исследования и контролем. Чтобы провести длительное исследование на большой группе испытуемых, вы, по сути, должны быть уверены, что они соблюдают предписанную диету, будь то диета "Биг Мак" в нашем гипотетическом примере выше или простая низкокалорийная диета. Если вы хотите убедиться, что ваши испытуемые действительно соблюдают диету, вам нужно кормить каждого испытуемого, наблюдать за его питанием и держать его взаперти в метаболическом отделении больницы (чтобы быть уверенным, что он не ест ничего другого). Все это выполнимо, , но только для горстки испытуемых в течение нескольких недель за раз, что не является достаточно большой выборкой или достаточно длительным периодом, чтобы сделать вывод о питательных веществах и здоровье, выходящий за рамки механистических представлений.

На фоне этих исследований фармацевтические исследования кажутся простыми. Для того чтобы определить, достаточно ли таблетка X снижает кровяное давление для предотвращения сердечных приступов, требуется лишь, чтобы испытуемые не забывали принимать таблетки каждый день в течение скольких угодно месяцев или лет, но даже такое простое соблюдение правил представляет собой сложную задачу. А теперь представьте себе, что нужно добиться, чтобы испытуемые снизили содержание жиров в рационе до 20 процентов от общего количества калорий и потребляли не менее пяти порций фруктов и овощей ежедневно в течение года. На самом деле я убежден, что соблюдение правил - это ключевой вопрос в исследованиях питания, да и в диетах в целом: Сможете ли вы придерживаться ее? Ответ на этот вопрос практически у всех разный. Именно поэтому экспериментам так сложно ответить на главные вопросы о взаимосвязи между питанием и болезнями, какими бы масштабными и амбициозными они ни были.

Одним из классических примеров благонамеренного исследования в области питания, которое внесло больше путаницы, чем ясности, является Инициатива по охране здоровья женщин (WHI) - огромное рандомизированное контролируемое исследование, которое должно было проверить диету с низким содержанием жиров и высоким содержанием клетчатки на почти пятидесяти тысячах женщин. Начатое в 1993 году, оно продолжалось восемь лет и обошлось почти в 750 миллионов долларов (если это звучит знакомо, то это из-за широко разрекламированного другого направления исследования, о котором говорилось выше, где изучалось влияние заместительной гормональной терапии на пожилых женщин). В итоге, несмотря на все эти усилия, WHI не обнаружила статистически значимой разницы между группами с низкокалорийной и контрольной диетой в плане заболеваемости раком груди, колоректальным раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями или общей смертности.

Многие люди, в том числе и я, утверждали, что результаты этого исследования продемонстрировали недостаточную эффективность низкожировых диет. Но на самом деле оно, скорее всего, ничего не говорит нам о низкокалорийной диете, потому что "низкокалорийная" группа потребляла около 28 процентов калорий из жиров, в то время как контрольная группа получала около 37 процентов калорий из жиров (и это даже при условии, что исследователи были в состоянии быть отдаленно точными в своей оценке того, что испытуемые действительно ели в течение многих лет, что является большим допущением). Таким образом, в этом исследовании сравнивались две довольно похожие диеты, и было обнаружено, что они имеют довольно схожие результаты. Большой сюрприз. Тем не менее, как бы ни было несовершенно исследование WHI, над ним уже много лет бьются приверженцы различных способов питания.

В качестве отступления следует отметить, что исследование WHI дает наглядный пример того, почему так важно оценивать любое вмешательство, пищевое или иное, через призму эффективности и неэффективности. Эффективность проверяет, насколько хорошо работает вмешательство при идеальных условиях и соблюдении правил (то есть, если человек делает все точно по предписанию). Эффективность проверяет, насколько хорошо вмешательство работает в реальных условиях, на реальных людях. Большинство людей путают эти понятия и поэтому не могут оценить этот нюанс клинических испытаний. WHI не была проверкой эффективности низкожировой диеты по тем простым причинам, что (а) в ней не тестировалась настоящая низкожировая диета, и (б) испытуемые не придерживались диеты в совершенстве. Таким образом, на основании WHI нельзя утверждать, что низкожировая диета не улучшает здоровье, можно лишь утверждать, что назначение низкожировой диеты в данной популяции пациентов не улучшило здоровье. Видите разницу?

-

Тем не менее, некоторые клинические испытания дали несколько полезных сведений. Одно из лучших или наименее плохих клинических испытаний, которое когда-либо проводилось, показало явное преимущество средиземноморской диеты - по крайней мере, орехов и оливкового масла. Это исследование также было посвящено роли пищевых жиров.

Крупное испанское исследование, известное как PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea), было элегантным по своему замыслу: вместо того чтобы объяснять почти 7 500 испытуемым, что именно они должны есть, исследователи просто давали одной группе еженедельный "подарок" в виде литра оливкового масла, который должен был подтолкнуть их к другим желаемым изменениям в питании (то есть к употреблению тех продуктов, которые обычно готовят с оливковым маслом). Второй группе каждую неделю давали определенное количество орехов и велели съедать по унции в день, а контрольной группе просто предписали питаться менее жирной пищей: никаких орехов, никакого лишнего жира на мясе, которое они ели , никакого софрито (чесночный испанский томатный соус с луком и перцем, который звучит очень вкусно), и, как ни странно, никакой рыбы.

Исследование должно было длиться шесть лет, но в 2013 году исследователи объявили о его досрочном прекращении, спустя всего четыре с половиной года, поскольку результаты оказались столь впечатляющими. В группе, получавшей оливковое масло, частота инсультов, инфарктов и смертей была примерно на треть ниже (31 процент), чем в группе с низким содержанием жира, а в группе со смешанными орехами риск был аналогично снижен (28 процентов). Поэтому было сочтено неэтичным продолжать исследование в группе с низким содержанием жиров. Согласно цифрам, ореховая или оливково-масляная "средиземноморская" диета оказалась столь же эффективной, как и статины, с точки зрения количества, необходимого для лечения (NNT), для первичной профилактики сердечных заболеваний - то есть в популяции, которая еще не пережила "событие" или клинический диагноз.

Это выглядело как успех: редко когда исследователи могут сообщить о таких тяжелых исходах, как смерть или сердечный приступ, в отличие от простой потери веса, в рамках простого диетического исследования. Помогло то, что у испытуемых уже имелось не менее трех серьезных факторов риска, таких как диабет 2-го типа, курение, гипертония, повышенный уровень ЛПНП, низкий уровень ЛПВП, избыточный вес или ожирение, а также семейная история