воздействии растягивания на гипотрофичные, дегенеративно измененные и денервированные мышцы легко могут возникнуть опасность их перерастяжения, последующее ухудшение функции (в частности, снижение силы) и замедление процессов нормализации деятельности.

а) Мышцы, принимающие участие в сгибании кисти: длинная ладонная мышца, поверхностный сгибатель пальцев, лучевой и локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.

• Длинная ладонная мышца. Паттерн отраженной боли концентрируется на ладони; он простирается до основания большого пальца и дистальной складки ладони, не доходя до пальцев. Растяжение мышцы осуществляется следующим образом: и.п. пациента — сидя, под пораженное предплечье подводится подушечка, пальцы и кисть разогнуты. Производят растяжение всей группы мышц-сгибателей предплечья, особенно сгибателей запястья и пальцев для инактивации миофасциальных триггерных точек (ТТ), вовлеченных параллельных мышц. Разгибание руки в локтевом суставе может помочь пассивному растяжению мышц.

• Сгибатели кисти и пальцев на предплечье, лучевой и локтевой сгибатели запястья, глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца. Миофасциальные ТТ, локализованные в сгибателях кисти и пальцев у места общего прикрепления сгибателей к медиальному надмыщелку, — наиболее частый источник отраженной боли. Распространение боли происходит на ладонную поверхность запястья или на соответствующий палец. Процедура растяжения этих мышц заключается в следующем: 1) и.п. пациента — лежа, под область локтевого сустава подводится подушечка. Врач одной рукой фиксирует руку пациента в области локтевого сустава, а другой, захватывая его пальцы, — осуществляет растяжение; 2) и.п. пациента — сидя, рука согнута в локтевом суставе и располагается на поверхности стола. Врач одной рукой фиксирует руку пациента (в области верхней трети предплечья), другой, захватывая его пальцы, осуществляет растяжение.

б) Разгибатели кисти. Разгибание кисти производят те мышцы, которые расположены на задней поверхности предплечья. Эти мышцы многосуставные, производят одновременное разгибание во всех тех суставах, около которых проходят. К этим мышцам принадлежат следующие: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, локтевой разгибатель запястья, общий разгибатель пальцев, собственный разгибатель V и II пальцев, а также длинный разгибатель большого пальца.

Боль от ТТ, локализованных в коротком лучевом разгибателе запястья, проецируется в тыльную область запястья и кисти. Эти ТТ являются основным источником миофасциальной боли на тыльной поверхности запястья.

• Локтевой разгибатель запястья поражается миофасциальными ТТ значительно реже; боль, вызванная этими ТТ, локализуется в основном на локтевой стороне задней области запястья.

Процедура растяжения разгибателей запястья: 1) растяжение длинного и короткого лучевых разгибателей запястья; и.п. пациента — лежа на спине или сидя. Врач проводит сгибание пронированной кисти выпрямленной в локтевом суставе руки пациента. Мышцы, пораженные ассоциативными ТТ, разгибатели пальцев и супинатор также подвергаются процедуре растяжения; 2) при растяжении локтевого разгибателя запястья врач выполняет сгибание кисти пациента в лучезапястном суставе и ее супинацию.

• Разгибатели пальцев кисти. Триггерные точки разгибателей пальцев проецируют боль на наружную поверхность предплечья, тыльную поверхность кисти и пальцев. Боль может распространяться до дистальных отделов пальцев, но никогда не отмечается в области концевых фаланг и ногтей (для сравнения, длинные сгибатели пальцев проецируют боль в самые кончики пальцев). Процедура растяжения: и.п. пациента — сидя на кресле, руки на подлокотниках, кисти и пальцы максимально согнуты. Врач должен согнуть все пальцы пациента с одновременным сгибанием кисти.

в) Мышца, приводящая большой палец кисти. Активная ТТ вызывает тупую боль вдоль наружной поверхности большого пальца у его основания дистальнее запястной кожной складки. Зона разлитой болезненности включает ладонную поверхность I пястно-фалангового сустава, а также может распространяться на большой палец, возвышение тенара.

г) Мышца, противопоставляющая большой палец кисти. Боль от ТТ, локализованных в этой мышце, отражается на ладонную поверхность и на участок по радиально-ладонной поверхности запястья, на которую пациент обычно надавливает пальцем, чтобы локализовать боль.

Процедура растяжения: и.п. пациента — сидя, кисть супинируют и располагают на подушечке, что позволяет произвести полное разгибание, а затем максимально возможное отведение большого пальца.

д) Межкостные мышцы кисти. Триггерные точки I тыльной межкостной мышцы отражают боль по радиальной поверхности указательного пальца, глубоко в тыльную поверхность кисти и через ладонь. Отраженная боль может также проходить вдоль тыльной и локтевой поверхностей мизинца. Обычно наиболее интенсивная боль испытывается на уровне дистального межфалангового сустава, где может появиться узелок Гебердена.

Миофасциальные ТТ остальных тыльных и ладонных межкостных мышц отражают боль по той стороне пальца, к которой прикрепляется мышца. Боль распространяется до дистального межфалангового сустава.

Процедура растяжения: I тыльную межкостную мышцу растягивают посредством максимально возможного отведения большого пальца и приведения II.

Растяжение может быть эффективным при поверхностном расположении миофасциальных ТТ (тыльные межкостные мышцы), если удается пациенту широко развести пальцы и пястные кости.

Внимание! Растяжение и мобилизация сустава и околосуставных тканей не проводятся при наличии синдрома гипермобильности.

При синовитах и бурситах суставов кисти конечность фиксируется на косыночной повязке (лечение положением), при этом не рекомендуются выполнение физической работы, ношение тяжестей.

Специальные упражнения (пассивные и активные с помощью) в суставах пораженной кисти целесообразно сочетать с динамическими упражнениями для здоровых суставов и мышц верхних конечностей и туловища.

Упражнения в периоде острых проявлений заболевания следует проводить в спокойном темпе, малым количеством повторений каждого движения (в пораженных суставах). Каждое занятие заканчивается лечением положения (рис. 4.33, а, б).

Рис. 4.33. Лечение положением:

а — использование ортопедической лонгетки; б — использование функционального аппарата, оставляющего возможность активного сгибания непораженных пальцев.

Уменьшение болевого синдрома, напряженности мышц кисти и предплечья, улучшение подвижности суставов позволяют переходить к следующему этапу восстановительного лечения. Основные задачи средств ЛФК:

а) сохранение объема подвижности в суставах кисти;

б) укрепление мышц предплечья и кисти;

в) выработка оптимального двигательного стереотипа в работе и быту.

В занятиях используют пассивные, активные с помощью и затем активные движения во всех суставах пальцев кисти (сгибание-разгибание, отведение-приведение, противопоставление) и лучезапястном суставе. Изолированные движения в суставах пальцев осуществляются вначале при фиксации проксимальной фаланги, в дальнейшем можно переходить к упражнениям, вырабатывающим способность захватывать и перемещать различные предметы (цилиндры, конусы, шары, кубики и др.), захватывать и вращать предметы при одновременном участии многих суставов (рис. 4.34).

Рис. 4.34. Специальные упражнения для суставов кисти (А.Ф. Каптелин): сгибание-разгибание пальцев с опорой на скользящую плоскость (а); сгибание пальца с фиксацией его проксимального отдела (б); сжимание валика из резины (в); сгибание пальца с использованием карандаша (г); обхватывание пальцами цилиндра (д); сгибание пальца с самопомощью (е); вращение цилиндра (ж); захватывание пальцами мелких предметов (з); движение кистью при свободном ее положении (и); пронация и супинация предплечья (к); движение на гимнастическом снаряде (л); перекатывание мяча (м); приведение-отведение кисти с опорой на скользящую поверхность (н).

В эти сроки