Методика ЛФК при хирургическом лечении митральных стенозов комиссуротомиeй (рассечением). Основной задачей комплексной предоперационной подготовки является формирование оптимально возможной компенсации сердечной недостаточности и уменьшение выраженности циркуляторных расстройств при соответствующем ограничении двигательной активности больных и устранении постоянного перенапряжения миокарда, характерного для данного порока сердца. Степень стеноза и выраженность нарушений кровообращения определяют особенности разрешаемых задач, выбор средств ЛФК и особенности методики занятий физическими упражнениями перед операцией. В процессе занятий решаются задачи общетонизирующего воздействия, умеренной мобилизации резервов кардиораспираторной системы, борьбы с проявлениями невроза, беспокойства и формирования уверенности в благоприятном исходе операции. Из специальных задач обеспечивается: совершенствование сознательного управления дыханием, в частности диафрагмальным типом дыхания, формирование рефлекса углубленного дыхания при движениях в дистальных суставах конечностей, овладение приемами безболезненного откашливания и упражнениями раннего послеоперационного периода. Обучение откашливанию и упражнениям раннего послеоперационного периода осуществляется за 3–4 дня перед операцией.

Примерное занятие предоперационной лечебной гимнастикой для больных со II степенью митрального стеноза

Все упражнения выполняются в и. п. сидя на стуле.

1. И. п. – откинувшись на спинку стула, одна рука на животе, другая – на груди. Спокойное дыхание с выделением диафрагмального, грудного и смешанного типов. По 3–4 раза.

2. И. п. – кисти на коленях. Одновременное тыльное сгибание стоп и кистей рук. 5–6 раз. Дыхание произвольное.

3. И. п. – руки опущены. Поворот туловища в сторону с отведением одноименной руки вдох, возвращение в и. п. – выдох. По 4–5 раз в каждую сторону. Темп медленный.

4. И. п. – кисти рук на поясе. Отведение ноги в сторону. Дыхание произвольное. 3–4 раза каждой ногой. Темп медленный.

5. И. п. – кисти рук к плечам, локти на уровне плеч. Круговые вращения в плечевых суставах, вперед и назад. По 3–4 раза. Темп средний, дыхание произвольное.

6. И. п. – руки опущены. «Ходьба» сидя; сочетаются движения ноги и рук. 10–12 шагов. Темп средний. Дыхание произвольное.

7. И. п. – руки на поясе. Отведение локтей и плеч назад с прогибанием спины – вдох, сведение плеч – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.

8. И. п. – держась руками за сидение стула. Имитация езды на велосипеде поочередно одной и другой ногой по 3–4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

9. И. п. – руки опущены. Наклоны туловища вправо и влево, попеременно со скольжением кисти противоположной руки до подмышечной впадины – вдох, и. п. – выдох. 5–6 раз. Темп медленный.

10. И. п. – кисти на коленях. Сжимание кистей в кулак и тыльное сгибание стоп. 10–12 раз. Темп быстрый.

11. И. п. – кисти рук на месте предполагаемого послеоперационного шва: опора спиной о спинку стула. Нерезкое толчкообразное откашливание. 2–3 серии по 4–5 выдохов с откашливанием.

12. И. п. – сидя на краю стула, откинувшись на его спилку (полулежа). Кисть одной руки на груди, другой – на животе. Произвольное не форсированное дыхание. По 5–6 дыханий диафрагмой, грудью, смешанно.

13. И. п. – кисти рук на коленях. Упражнение на расслабление: рука «сбрасывается» – расслабленно свешивается вниз; нога расслабляется, слегка poтируется кнаружи, колени распрямляются, стопа свободно свисает. По 3–4 раза каждой рукой и ногой попеременно. Темп и дыхание произвольные.

14. И. п. – сидя на краю стула, откинувшись на его спинку. Спокойное, не форсированное диафрагмальное дыхание. 8—10 раз.

Методика и эффективность применения ЛФК в раннем послеоперационном периоде зависят от многих факторов, которые предопределяются степенью стеноза и уточняются во время операции. Борьба с гиповентиляцией, нарушением дренирующей функции бронхов, угнетением кашлевого рефлекса, застойными явлениями в легких определяет основные задачи и особенности методики лечебной гимнастики на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Стимуляция дыхания, откашливаний и оживление периферического кровотока начинается через 2–3 ч после пробуждения больного от наркоза. В период бодрствования больным предлагается ежечасно выполнять движения в дистальных суставах рук и ног в сочетании с диафрагмальным дыханием и откашливанием. Упражнения завершаются надуванием резиновых игрушек или камер. Количество надуваний вначале ограничено (2–3), довольно быстро возрастает и доводится до 8—10 надуваний подряд.

Первое занятие с использованием всех рекомендованных упражнений проводится на следующее утро после дня операции. При этом лечебная гимнастика сочетается с массажем (поглаживание и похлопывание спины), для чего больные переводятся в положение сидя с поддержкой. Гимнастика и массаж проводятся и при наличии дренажных трубок, если они не удалены к концу первых суток после операции. Предшествовать занятиям лечебной гимнастикой должны ингаляции, способствующие разжижению мокроты: паровые с содой, эвкалиптом, трипсином и другими веществами. Крайне важно избегать усиления болей при выполнении упражнений, согласуя время занятия с периодом наибольшего эффекта от применяемых обезболивающих средств. Не должно иметь место выполнение движений «превозмогая боль».

Примерное занятие для больных на 2—3-й день после комиссуротомии

Все упражнения выполняются в и. п. лежа с высоко приподнятым изголовьем.

1. И. п. – руки вдоль туловища. Одновременное сгибание руки в локтевом суставе и сжимание кисти в кулак – вдох, и. п. – выдох, стремясь углубить дыхание и удлинить выдох. 3–4 раза попеременно справа и слева. Темп медленный.

2. И. п. – то же. Одновременное тыльное сгибание стопы одной ноги и подошвенное другой. 5–6 раз. Дыхание произвольное. Темп медленный.

3. И. п. – кисть одной руки на животе, другой – на груди. Произвольное усиление глубины диафрагмального дыхания и удлинение выдоха, производя его через губы, сжатые в трубочку. 3–4 раза. Темп медленный.

4. И. п. – руки согнуты, кисть правой руки удерживает кисть левой над животом. Активное поднимание рук вперед-вверх, поднимая левую руку с помощью правой в пределах легкой болезненности, стремясь довести руки до положения за головой – вдох, и. п. – выдох. 3–4 раза. Темп медленный.

5. Повторение упражнения 3.

6. И. п. – держась за вожжи, больной с помощью методиста переводится в положение сидя с поддержкой, и в этом положении производится поглаживание и похлопывание спины на протяжении 0,5–1 мин. Возвращение в и. п., держась за вожжи, с максимальной помощью методиста.

7. И. п. – кисти рук прижимают повязку в области послеоперационного шва. Откашливание приемами, усвоенными до операции. 1–2 мин.