Для реконструкции техники хирургического вмешательства вновь исследуют края отверстия. Но если операция была сделана прижизненно, и прошло значительное время с момента ее осуществления, определить способ операции сложно.

Далее, следует установить возможную причину трепанации. Причины разделяются на две группы. Первая включает трепанации черепов, которые несут следы патологических изменений (например, травмы свода черепа). Другая группа включает скрытые причины (к примеру, присутствие на внутренней поверхности черепа так называемых пальцевидных вдавлений – симптомов повышенного внутричерепного давления). К этой же группе условно относят трепанирование в ритуальных целях.

Наконец, операции делятся на запланированные (как правило, те, которые проведены в центральной части свода черепа) и срочные (выполнявшиеся в участках, затронутых травмой или другим патологическим процессом).

Неоднократно случалось, что необычные отверстия на черепе человека ошибочно относились к трепанационным. Перфорации свода черепа могут быть следствием инфекционных процессов, микозов (грибковых заболеваний) или таких новообразований, как эпидермальная и дерматоидная цисты, миелома, вторичная карцинома, саркома. Родовые травмы и повреждения, полученные в раннем детстве, также приводят к образованию псевдотрепанационных дефектов.

Рекомендуется отличать намеренную трепанацию и отверстия, полученные от удара мечом, при раскопках или в результате предшествующего ограбления могил, при продолжительном давлении острых камней, при избирательной эрозии, особенно в уже поврежденных участках кости. Кроме того, в некоторых частях света обширные разрушения костей способны вызывать насекомые и грызуны.

При рассмотрении дефектов на теменных костях нельзя путать трепанации с некоторыми врожденными аномалиями (fenestrae parietalis symmetricae) и случаями двустороннего остеопороза (истончения) костей. Существует обусловленная дефектом развития анатомическая вариация, когда обычно очень небольшие питательные отверстия теменных костей достигают диаметра 2 или 3 сантиметров. Этот признак чаще встречается у мужчин и бывает выражен с правой стороны. Размеры, локализация и число отверстий носят наследственный характер. Fenestrae parietalis symmetricae (дословно «симметричные окна теменных костей») иначе известны как метка Катлинов (по фамилии американской семьи, в которой этот признак встречался особенно часто). Это также генетически обусловленная аномалия, но анатомически отличающаяся по своему происхождению от предыдущего маркера. Для нее характерны отверстия овальной или округлой формы с «зажившими» краями. У живого человека подобный дефект можно обнаружить, только используя радиологические методы. Такие отверстия внешне чрезвычайно похожи на образующиеся при искусственной трепанации и могут встречаться у взрослых людей.

Остеопороз теменных костей также легко можно принять за зажившие трепанационные отверстия. Поскольку эта патология относится к разряду системных заболеваний, следует обследовать другие части скелета, например грудные позвонки. К сожалению, это не всегда возможно. Помимо перечисленных выше «ложных трепанаций» Д. Бротвелл упоминает еще разрушение теменных костей при истончении в результате врожденной недостаточности и перфорации при сифилисе, внешне весьма сходные с эродированными трепанационными отверстиями. Как отмечают Д. Ортнер и В. Путчар, с трепанациями могут быть морфологически сходны некоторые врожденные аномалии, такие как дизрафизм (мозговая грыжа). Специалисты подчеркивают, что это заболевание имеет неблагоприятный прогноз: лица с обширными дефектами черепа, как правило, умирали в детстве.

Для диагностики посмертных и прижизненных трепанаций чаще всего использовали рентген. Диагностическими признаками хирургических трепанаций с частичным заживлением являются наличие на рентгенограммах более светлых, по сравнению с неповрежденной костью, участков вокруг отверстия, мелкозернистая и «нежная» структура этих зон. Область заживления демонстрирует нормальное протекание перестройки костных структур – без утолщения краев отверстия, излишней минерализации и омертвления ткани. Когда трепанация или травма осложнена воспалительным процессом, на рентгенограммах видны уплотнение и резкое осветление краев сквозного повреждения.

При посмертных трепанациях края отверстия острые, нечеткие, на рентгенограммах отсутствует светлая окружающая зона.

Как отмечают судебные медики, повреждения костей свода черепа могут хорошо передавать особенности следообразующего предмета и имеют большое идентификационное значение. Повреждения могут быть поверхностными (затронута только внешняя костная пластинка, иногда губчатое вещество), глубокими (повреждены все три слоя кости) и сквозными (с образованием отверстия) – это дырчатые переломы. По повреждениям костей свода черепа тупым предметом нередко можно восстановить общие характеристики орудия поражения и реже – определить предмет, с помощью которого травмирован череп. Вдавленные переломы одной лишь наружной пластинки хорошо передают контуры внедрившейся поверхности тупого предмета небольших размеров (например, рабочая поверхность топора), а также крупные, грубые детали рельефа (выступы, выемки). Дырчатые переломы позволяют судить только о форме сечения самого широкого участка внедрившейся части. На выступающих частях дырчатого перелома плоских костей иногда остаются следы трения, образованные гранями орудия поражения. Идентификация возможна в том случае, если тупым предметом воздействовали на череп под углом около 45º. Вдавленные переломы трех слоев черепа – результат воздействия на кость под острым углом (30–45°). Посттравматические последствия сквозных переломов свода черепа иногда выражались в ограниченном остеомиелите и сопровождались активным нагноением и вторичными разрушениями черепа.

В разные периоды человеческой истории наблюдались неодинаковые перспективы выздоровления после трепанаций.

Удавалось выжить в среднем половине оперированных, еще 16 % жили после операции недолго, и 28 % подвергнутых трепанации умирали в момент операции или сразу после нее.

В европейских медицинских учреждениях XVIII–XIX веков результаты операций на своде черепа были неутешительными. Смертность при трепанировании колебалась от 50 до 100 %. Например, в 1835–36 гг. в парижских больницах трепанацию не пережил ни один пациент. Новая эра наступила только после 1867 г., когда стали применять антисептики. В 1886 г. смертность от травм черепа колебалась между 50 и 60 %, в том числе собственно послеоперационные осложнения возникали в 28 % случаев. Во время Первой мировой войны смертность от повреждений черепа достигла 80 %. Во время Второй мировой войны – 33,4 %, причем в 84 % случаев развивалась локальная инфекция.

Тем более удивительны результаты деятельности древних хирургов. Так, в новом каменном веке, почти 7 тысяч лет назад, смертность от трепанаций составляла «всего» около 10 %. В эпоху бронзы число людей, благополучно переживших трепанирование, несколько снижается, хотя по-прежнему достаточно высоко – свыше 70 %. Большим умением отличались индейцы доколумбового Перу (77,5 % выживших). У индейцев мочика смертность от операций достигала 37 % (63 % выживали).

Всемирно известны стали операции, проводившиеся омобари омотве, кенийскими знахарями из племени Кизии. Многие западные врачи наблюдали их за работой, обследовали пациентов, перенесших операцию. Смертные случаи составляли менее 1 %!

Уже в ранних документах, сопровождавших британскую и германскую колонизацию Восточной Африки, отмечалось, что народные целители к востоку от озера Виктория имеют опыт трепанирования черепов. Причины популярности краниохирургии в этом регионе непонятны. У высокогорных обитателей, принадлежащих к племени Кизии, показанием к вскрытию черепной коробки служат головная боль, проникающее или поверхностное ранение головы. Трепанация, как правило, не показана при психозах, эпилепсии, головокружении или «одержимости злыми духами» (возможно, чтобы не выпустить этих духов наружу. – М. М.). Навыки трепанирования обычно передаются по наследству. Женщины не имеют права овладевать этим искусством. «Хирург» (омобари омотве)