отдается безотлагательным и серьезным проблемам со здоровьем, а остальные могут подождать.

В книге мы говорили про уровни надежности научных доказательств, про эффективность и конечные точки, про безопасность некоторых препаратов. Возможно, где-то в весьма доказательной британской системе здравоохранения, врачи назначают только препараты с доказанной эффективностью. В реальности же во многих других странах вы будете встречаться с огромным множеством препаратов без доказанной эффективности в назначениях.

Мы ждем от врача решения наших проблем, глубоких знаний и профессионализма. Поэтому, увидев в списке назначений препараты без доказанной эффективности, вы можете начать в этом сомневаться. Врач либо не знает о доказательной медицине, либо думает, будто о ней не знаете вы, и хочет вас обмануть.

В то же время мы жаждем прийти к врачу и получить назначения, а лучше несколько, и, пожалуйста, не забудьте про уколы и капельницы. А если не назначат, мы пойдем жаловаться или сменим врача на того, кто назначит. Неудивительно, что в итоге в лист врачебных назначений попадают препараты с недоказанной эффективностью.

Но всегда ли недоказательная медицина – это зло, которого нужно избегать любой ценой, или у нее все же есть место в нашей жизни?

Давайте рассмотрим на вопрос с разных точек зрения.

3.2 Почему врачи назначают препараты без доказанной эффективности?

Ранее в 7-й главе мы говорили, что в древности врачи лечили словом. И сегодня, несмотря на новейшие лекарственные средства, слово доктора остается лекарством. Поговорив с врачом, мы успокаиваемся, и нам становится лучше. Однако, если средневековым врачам обманывать не только было разрешено, но и поощрялось, сегодня этические нормы не поддерживают обман пациентов в любом виде, в том числе назначение плацебо без ведома пациента. Тем не менее многие врачи считают допустимым использовать плацебо в реальной клинической практике как безопасное, эффективное и дешевое средство.

В 2008 году журнал BMJ опубликовал результаты исследования американских терапевтов по использованию плацебо, которое показало: половина врачей регулярно назначают плацебо [15]. К 2018 году накопилось 16 исследований в 13 странах мира по теме плацебо в реальной практике. Метаанализ показал: от 29 до 97 % врачей общей практики использовали какую-либо форму плацебо хотя бы один раз в своей карьере, из них хотя бы один раз за последний год – от 46 до 95 %, хотя бы раз в месяц – от 15 до 89 %, хотя бы раз в неделю – от 1 до 75 % [16].

Конечно, в условиях реальной клинической практики плацебо упоминается не в классическом понимании – сахарные таблетки или уколы физраствора. Сегодня использование настоящего плацебо вместо реальных лекарств разрешается только при условии согласия пациента (например, open label placebo). И, согласно результатам вышеупомянутого метаанализа, чистое плацебо используется редко – в среднем лишь 2 % врачей общей практики в Англии и 15 % в Германии используют плацебо хотя бы раз в месяц. В странах СНГ такая практика не распространена, поэтому вряд ли врач в поликлинике предложит вам сахарные таблетки без какого-либо активного вещества.

Но если посмотреть шире, к плацебо можно отнести любое назначение, не имеющее прямого эффекта на заболевание, кроме как через эффект плацебо, так называемое неспецифическое лечение [17]. К этой категории можно отнести большинство видов нетрадиционной медицины, физиотерапии, фитотерапии и БАДов. Согласно результатам метаанализа такое лечение назначается гораздо чаще – 53–89 %. Хотя страны СНГ не входили в это исследования, предполагаю, что цифры у нас ближе к верхней границе диапазона.

Причин для назначения неспецифического лечения много. Например, пациентам с небольшими жалобами, которые не нуждаются в особом лечении, или когда нет четких показаний для более активных и серьезных препаратов. Например, чай с малиной или ромашкой при простуде, расслабляющий массаж при болях в нижней части спины.

Неспецифические методы могут рекомендовать больным, у которых эффект от основного лечения еще не наступил или недостаточно развился.

Есть и такие ситуации, когда просто нет лечения с доказанной эффективностью. Как, например, при остеоартрозе коленных суставов нет лечения, которое могло бы остановить разрушение хряща или его восстановить. Хороший эффект оказывает лечебная гимнастика и специально подобранные упражнения, однако это требует времени и дисциплины. Поэтому врачи периодически назначают курсы физиотерапии, минеральных ванн и обертываний. Как и при любой другой хронической боли, подобное лечение способно снизить чувствительность нервной системы и принести временное облегчение.

Доказанного эффекта у большинства таких методов лечения нет, но это приятно, успокаивает и отвлекает от тревожных мыслей, что тоже важно в лечении. И может, эти средства не оказывают прямого эффекта, они опосредованно приносят пользу. Также врач может назначить лечение с небольшим специфическим, но высоким общим лечебным эффектом. Например, акупунктура при остеоартрозе тоже помогает, но преимущественно из-за эффекта плацебо и контекста, то есть всей комбинации различных факторов, включая убеждения врача в ее пользе и ожидания пациента.

В подобных случаях назначение неспецифического лечения хоть как-то оправдано и даже может идти под руку с доказательным лечением. Однако следует помнить: оно требует дополнительных финансовых вложений, и поэтому вопрос назначения за счет государства остается открытым во многих странах, а назначение за счет пациента, конечно, должно всегда обсуждаться на приеме. Когда вы получаете длинный список назначений, спросите врача, какие обязательны для приема, а какие желательны и как именно они должны помочь. Если какие-то назначения не имеют активного действия и вам не хочется тратить деньги на неспецифическое лечение, спросите, можно ли обойтись без них или чем можно заменить, чтобы сэкономить ресурсы для основного лечения. В целом же мы знаем, что возможности плацебо и неспецифического лечения весьма скромны и редко превосходят 25–30 % [18], а также проявляются не всегда и далеко не у всех. Может наступить улучшение, но мы не говорим о полном выздоровлении или исчезновении проблемы.

Бывает и так, что врачи назначают неспецифическое лечение из удобства, чтобы избежать жалобы или конфликта, когда пациент требует «прокапать» или «нормально пролечить» его. Тогда в ход идут витаминные капельницы без доказанного дефицита, гомеопатические таблетки и БАДы, противовирусные препараты. Обоснованность таких назначений весьма спорна, но, может, не так и страшна, как необоснованное назначение антибиотиков при обычной простуде, которые иногда требуют пациенты, а иногда врачи назначают профилактически, чтобы избежать возможных жалоб и расследований в случае, если простуда осложнится бактериальной инфекцией, и врача обвиняют в том, что он «пропустил».

С такими необоснованными и потенциально опасными назначениями нужно бороться на разных уровнях путем повышения медицинской грамотности среди пациентов, улучшения коммуникативных навыков и умения разрешать конфликты среди врачей, ну и, конечно, правовой