уверенности их авторов, насколько наблюдаемый эффект может быть близок к истинному значению.

• Доказательство высокого качества. Авторы уверены, что представленная оценка близка к истине, что можно интерпретировать как «существует очень низкая вероятность дальнейших исследований, полностью изменяющих представленные выводы».

• Доказательство среднего качества. Авторы уверены, что представленная оценка близка к истинному значению, но есть шанс, что дальнейшие исследования могут полностью изменить выводы.

• Доказательство низкого качества. Авторы не уверены в оценке эффекта, и истинное значение может существенно отличаться, а значит, «дальнейшее исследование, вероятно, полностью изменит представленные выводы».

• Доказательство очень низкого качества. Авторы не уверены в оценке, и вполне вероятно, что истинное значение существенно отличается от этого, то есть «новое исследование, скорее всего, полностью изменит представленные выводы».

А для лекарств и лечебных вмешательств существует дополнительная градация надежности исследований эффективности и безопасности. В зависимости от дизайна исследованиям присваивают уровни доказательности от А до D в порядке убывания значимости и достоверности [10]. Категория лекарств обычно указывается в клинических рекомендациях по лечению.

Категория доказательства А. Доказательства основаны на законченных и хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях. Использован совершенный математический аппарат. Полученные результаты позволяют давать рекомендации для применения препарата в определенной группе пациентов (подробное описание, как должно быть спланировано, организовано и проведено доказательное клиническое исследование лекарственных средств, можете найти в соответствующей главе нашей книги).

Категория доказательства В. Доказательства получены на основе рандомизированных контролируемых исследований. Они ограничены, так как в конечной части испытания привлечено недостаточное количество пациентов. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную группу.

Категория доказательства С. Доказательства не основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях. Источник информации – нерандомизированные исследования.

Категория доказательства D. Рекомендации основаны на проведенной экспертами дискуссии, в результате которой был достигнут консенсус.

Именно лекарственным средствам с классом эффективности A или B отдается предпочтение в клинических протоколах, основанных на доказательной медицине. Эти лекарства должны назначаться и применяться в первую очередь. В реальности же для многих препаратов не проводилось адекватных клинических исследований. Не только потому, что часть производителей не проводит их в соответствии с надлежащими стандартами, но и потому, что многие лекарственные средства прошли процесс регистрации задолго до того, как требования стали обязательными. Такие препараты эксперты относят к категории с недоказанной эффективностью, а в народе мы их называем «фуфломицинами». Хотя применение этих препаратов не гарантирует вам никакого лечебного эффекта, их продолжают применять на основании личных предпочтений врача или пациента.

2.3 Триангуляция знаний

Если бы слепые ученые после встречи со слоном собрались и проанализировали, что уже знают и что нового узнали, возможно, они бы пришли хоть к какому-то близкому выводу. В науке это называют триангуляцией знаний.

Термин «триангуляция» заимствован из геометрии, где знание точных координат двух точек позволяет определить расстояние до другого объекта. В научных исследованиях триангуляция [11] означает, что, опираясь на результаты разных несовершенных и неидеальных исследований, каждый со своими сильными сторонами и недостатками, мы можем понять, как далеко от истины мы находимся. Триангуляция доказательств требует анализа не только дизайна исследования, но и его недостатков и систематических ошибок. Об этом мы говорили на протяжении всей книги, поэтому я считаю вас уже хорошо подготовленными и верю, что вас заинтересует подобный анализ.

В каждой научной статье, помимо самих результатов есть еще 3 элемента, которые важны не меньше, чем сами результаты, и в хороших статьях они всегда присутствуют.

Первое – недостатки исследования. Идеальных исследований нет, во всех присутствуют недостатки. И только зная их, можно правильно интерпретировать результаты.

Второе – соответствовало ли проведенное исследование поставленной цели. Ответы на одни вопросы можно найти только в когортных исследованиях, на другие – только в клинических испытаниях. Хорошо, если в статье это указывается.

Третье – систематические ошибки.

Если все результаты различных подходов указывают на один и тот же вывод, это укрепляет доверие к результатам. Особенно когда различные исследования имели разные недостатки, а потенциальные систематические ошибки были разнонаправленными (ниже об этом еще поговорим). Это позволит исключить ситуации, когда множество исследований приходит к одному, но ошибочному выводу. В этом как раз поможет триангуляция.

Критически важна триангуляция, когда несколько исследований приходит к разным вариантам. Понимание основных источников систематических ошибок в каждом из них может помочь определить, с какой вероятностью мы можем полагаться на их результаты и какие дальнейшие исследования необходимы для решения причинного вопроса.

Например, за последние десятилетия высказано много предположений и найдено много доказательств о пользе грудного вскармливания. В том числе что грудное вскармливание в младенчестве оказывает пожизненный эффект в отношении ряда последствий, связанных со здоровьем и болезнями, в том числе защищает от ожирения. Чтобы получить ответ, провели большое количество самых разнообразных по дизайну исследований. С одной стороны, чем больше продолжительность грудного вскармливания, тем стройнее были дети, то есть обратную взаимосвязь показали некоторые когортные исследования и подтвердил метаанализ проспективных когортных исследований с минимальной корректировкой (по возрасту и полу) [29]. Однако связь была слабее после поправки на индекс массы тела матери, курение и социально-экономическое положение, а еще были доказательства предвзятости публикации.

С другой стороны, если посмотреть внимательнее на эти исследования, можно заметить, что эта обратная взаимосвязь четко прослеживалась в когорте из Великобритании, но не в 5 когортах из стран с низким или средним уровнем дохода [30]. Там социально-экономическое положение семьи не сильно влияло на результат или влияло в обратном направлении, чем в британской когорте [31–33].

Было проведено и РКИ, однако эффекта грудного вскармливания на показатели массы тела ребенка в возрасте 6 и 11 лет не обнаружилось [34–35], что уже поставило под сомнение существование данной взаимосвязи. Наконец, ученые решили снова протестировать свою гипотезу с помощью так называемого контроля отрицательных результатов, когда интересующий нас исход заменяют на другой и смотрят, сохраняется ли взаимосвязь. Это дополнительный метод, применяемый, чтобы еще раз убедиться в отсутствии ошибки отбора или влияния конфаундера. Например, чтобы оценить, что влияние вакцинации от гриппа на смертность у пожилых в период гриппа действительно имеет место, ученые заменили исход на смертность до наступления гриппа (и результат показал положительный эффект, но мы понимаем: вероятно, в исследование закрались ошибки, так как вакцинация от гриппа защищает лишь от гриппа) [34]. Так и в этом исследовании: ученые заменили интересующий нас исход – массу тела у детей – на 2 других: заявление о появлении мышей или голубей в доме, где проживала семья. Могло ли повлиять грудное вскармливание на подобные исходы? Нет. Но взаимосвязь была – в семьях, где кормили грудью, реже видели голубей и чаще