массажа, когда происходит давление на ткани рук массажиста или насадки вибратора. Воздействие проводится как на область сустава, так и на регионарные мышцы.

При отсутствии воспалительных изменений и при наличии нарушений мышечного тонуса применяется классический массаж с мягкой техникой для улучшения кровообращения в конечности. Сам сустав на данном этапе не массируется. При расслабляющем массаже особенностью техники является использование приемов поглаживания, разминания в медленном темпе, поверхностного растирания, непрерывной лабильной вибрации с продвижением по массируемой мышце, легкого встряхивания. В случаях болевой или миогенной контрактуры преимущественному воздействию подвергаются контрагированные мышцы, которые после вышеописанных приемов подвергаются мануальному растяжению, что способствует коррекции контрактуры.

Для снижения болевых ощущений и расслабления мышц, а также улучшения условий кровообращения проводится подводный массаж. На этом этапе лечения отдается предпочтение общему вихревому массажу или струевому массажу с давлением водной струи 0,5 атм. и расстоянием в 5–8 см от наконечника до массируемой поверхности. Время процедуры — 10 мин при температуре воды 36,5—37,5 °C. При проведении подводного струевого массажа используются приемы поглаживания и вибрации. Продолжительность процедуры 5–7 мин.

Длительность курса массажа определяется стойкостью патологических изменений и составляет 12–15 процедур. Противопоказания, общепринятые для массажа.

Представленная базисная программа может модифицироваться в зависимости от клинического состояния пациента. Кроме того, отдельные средства физической реабилитации (средства ЛФК, массаж, элементы мануальной терапии, рациональный двигательный режим и др.) рекомендуются в качестве профилактических мероприятий.

Глава 5

Артроз суставов стопы

Артроз стопы является главным образом последствием патологической формы и функций стопы и ее травмы, но может возникнуть и после перенесенных воспалительных процессов. Наиболее частой причиной изменения формы и функции является плоско-вальгусная стопа, которая возникает в результате конституционной слабости тканей или является следствием деформации коленного сустава после перенесенной травмы. Симптомы артроза, проявляющиеся к концу второго десятилетия жизни, развиваются на почве изменений плоско-вальгусной стопы, сохранившихся с юношеского возраста. В юношеском возрасте быстро растущие конечности часто подвергаются нагрузке, соответствующей массе взрослого человека. Растущие мышцы быстро утомляются, судорожно напрягаются, и развивается так называемое воспалительное или тугоподвижное плоскостопие. Это состояние вначале является результатом мышечной контрактуры, а позже — результатом контрактуры связок и суставной капсулы. Стопа в течение некоторого времени еще справляется с нагрузкой, но постепенно все больше теряет способность переносить нагрузку, обусловленную профессией или увеличением массы. Чаще всего поражаются лица, выполняющие работу стоя (например, официанты, парикмахеры, хирурги, продавцы и др.). Мышцы стопы, суставная капсула и связки реагируют на увеличенную нагрузку тоническим напряжением, при помощи которого организм пытается сохранить физиологическое соотношение костей стопы, однако в конце концов это напряжение уже не в состоянии предотвратить патологическое смещение костей, образующих сустав. При помощи стопы передняя часть таранной кости соскальзывает кпереди и книзу с пяточной кости, находящейся в вальгусном положении, в результате этого ладьевидная кость смещается кнаружи и книзу.

Артроз в первую очередь развивается в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах (в одном из них или сразу в обоих суставах). Пронационные или супинационные переломы лодыжек, даже при идеальной репозиции, вызывают через некоторое время жалобы больных. Неудовлетворительная репозиция отломков, особенно если она осложнена переломом треугольника Фолькманна, очень рано становится причиной артроза. Артроз может быть вызван и переломами голени выше голеностопного сустава. Небольшие смещения по оси приводят к патологической нагрузке хряща и к неправильному движению сустава. Практически каждый компрессионный перелом пяточной кости, даже при идеальной репозиции отломков, вызывает артроз таранно-пяточного сустава.

5.1. Анатомо-функциональные особенности стопы

Стопа — дистальный отдел нижней конечности, выполняющий у человека опорную и рессорную функции. Условной границей стопы, отделяющей ее от голени, является линия, проведенная через верхушки лодыжек.

Костной основой стопы являются кости предплюсны, плюсны и пальцев. Форма костей, а также связочно-мышечный аппарат стопы придают ей несколько выпуклую форму.

В состав предплюсны входят: таранная кость, которую П.Ф.Лесгафт рассматривал как самый большой в теле человека костный мениск, расположенный между костями голени и стопы, являющийся «замком сводов» стопы; пяточная кость, бугор которой образует основу пятки; ладьевидная кость; кубовидная кость; три клиновидных кости — медиальная, промежуточная и латеральная.

Плюсна образована пятью короткими трубчатыми костями (I–V). Скелет каждого пальца, кроме большого, образованного двумя фалангами, состоит из проксимальной, средней и дистальной фаланг. На подошвенной поверхности стопы в области плюснефалангового сустава большого пальца постоянно присутствуют сесамовидные кости. Они могут также встречаться в области межфаланговых суставов.

Голеностопный сустав образован нижними эпифизами костей голени и таранной костью. Внутренняя и наружная лодыжки с боков плотно охватывают таранную кость, вследствие чего боковые движения в суставе практически исключаются. Капсула сустава прикрепляется к кости по краю суставного хряща, исключая передние отделы сустава. На боковых поверхностях капсула туго натянута и утолщена за счет мощных связок. На внутренней поверхности сустава имеется дельтовидная связка, которая начинается от верхушки внутренней лодыжки, расходится веерообразно и прикрепляется на таранной, пяточной и ладьевидной костях. С наружной поверхности суставной капсулы имеются три связки, которые берут начало у наружной лодыжки и оканчиваются на таранной и пяточной костях (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Голеностопный сустав и стопа:

1 — медиальная лодыжка; 2 — таранная кость; 3 — ладьевидная кость; 4 — клиновидная кость; 5 — 1-я плюсневая кость; 6 — проксимальная фаланга; 7 — плюснефаланговый сустав; 8 — пяточная кость; 9 — подтаранный сустав; 10 — голеностопный сустав.

Голеностопный сустав — одноосный, движения в нем происходят вокруг поперечной оси, проходящей через концевой отдел наружной лодыжки, через тело таранной кости и выходит на 2 см ниже несколько кзади от внутренней лодыжки (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Оси голеностопного сустава и суставов стопы:

1 — ось голеностопного сустава; 2 — ось таранно-пяточного сустава; 3 — ось поперечного сустава стопы (таранно-ладьевидный + пяточно-кубовидный).

Возможные движения — тыльное и подошвенное сгибание. Объем движений в голеностопном суставе равняется 60–70°, отклоняясь у различных людей в ту или иную сторону (рис. 5.3).

Известно, что в голеностопном суставе допускается еще вращение таранной кости вокруг вертикальной оси. При тыльном сгибании блок таранной кости как бы ввинчивается в межлодыжечную вилку сустава, раздвигая и расширяя ее своим наиболее широким передним отделом, превышающим размер межлодыжечного пространства. При подошвенном сгибании таранная кость вывинчивается из межлодыжечной вилки и содействует уменьшению межлодыжечного пространства.

Соединение костей предплюсны. Суставы предплюсны укреплены проходящими поверх суставных капсул короткими прочными связками. Кроме того, кости предплюсны соединяются в некоторых местах межкостными связками, обеспечивающими прочное соединение смежных костей. Среди суставов предплюсны необходимо отметить следующие:

Таранно-пяточный сустав образуется