Другой важный аспект — показания к началу лечения. Как определить момент, когда терапия нужна? Очень просто: есть хоть какие-то симптомы — необходимо лечение. Если нет жалоб и выраженных очагов, поражающих какие-либо органы (мочевой пузырь, влагалище, мочеточники, кишечник), оно не потребуется. Следует помнить, что бесплодие — тоже симптом. Если у женщины нет боли, но наблюдается бесплодие, лечиться надо, даже если пациентку ничто не беспокоит и она не стремится забеременеть.

Безусловно, терапия нужна женщинам, у которых можно повысить общее качество жизни. Однако нельзя забывать, что у любого лечения бывают нежелательные эффекты.

4.3. ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

4.3.1. ПРОГЕСТАГЕНЫ

Яичники вырабатывают два основных типа гормонов с разными эффектами: эстрогены и прогестагены. Эстрогены стимулируют рост эндометрия в матке в первой фазе ежемесячного цикла, до овуляции. После овуляции, когда есть вероятность беременности, выработка эстрогенов снижается. В это время начинает выделяться больше прогестагенов, особенно прогестерона. Под их воздействием структура эндометрия меняется и он готовится к прикреплению эмбриона. Если принимать прогестагены постоянно и в больших дозах, эндометрий будет атрофироваться. Именно поэтому они представляют собой основную гормональную терапию эндометриоза.

Существует много прогестагеновых препаратов. Их делят на группы по механизмам действия и химической структуре. Выделяют три поколения таких лекарственных средств. Эти гормоны стимулируют как рецепторы к прогестагенам, так и рецепторы к андрогенам и другим гормонам, например минералокортикоидам, которые регулируют функцию почек и заставляют их вырабатывать больше или меньше мочи, задерживая меньше или больше жидкости. В зависимости от того, как именно действует прогестаген и как он стимулирует рецепторы к другим гормонам, могут возникать определенные побочные эффекты. Это влияет на переносимость терапии.

Чаще всего используются следующие прогестагены: норэтистерон, диеногест, дезогестрел и левоноргестрел. В Испании только два первых зарегистрированы для лечения эндометриоза, однако разница между ними и остальными минимальна. Все они примерно одинаковы с точки зрения эффективности, но переносимость может быть разной[26]. Определенные препараты чаще вызывают акне, задержку жидкости или влияют на либидо. Это зависит и от препарата, и от пациентки, поэтому наиболее подходящий препарат может быть выбран не сразу, а подобран методом проб и ошибок.

Прогестагены подавляют овуляцию, а их эффект определяется действием двух механизмов. С одной стороны, снижается выработка эстрогенов, а значит, и стимуляция эктопического эндометрия; с другой — эндометрий атрофируется, уменьшаются его размер и активность. Итак, эти препараты приводят к тому, что у женщины не происходит овуляция и снижается синтез эстрогенов, в результате чего исчезают симптомы эндометриоза.

Эти эффекты, по сути, контрацептивные, хотя важно знать, что не все прогестагены действуют одинаково. В зависимости от того, какой препарат и в какой дозе применяется, иногда можно сохранить овуляцию, а значит, и возможность забеременеть во время лечения. Только врач способен определить, какой препарат и в какой дозе назначить, а также при необходимости дополнить его другим методом контрацепции.

Гормональные средства могут применяться по-разному: внутрь, подкожно, внутримышечно, а также в форме внутриматочных систем. У каждого препарата есть недостатки и преимущества, но все они высокоэффективны. Основные нежелательные эффекты зависят от того, как именно используется выбранное средство. При этом тяжелые побочные эффекты встречаются редко, а легкие чаще. Самый распространенный из них — нарушение контроля над циклом. Когда эндометрий атрофируется, а синтез эстрогенов снижается, возникают нерегулярные кровотечения, особенно в первые месяцы терапии. Это довольно частое явление, неопасное. Однако оно доставляет неудобства — до такой степени, что некоторые женщины готовы отказаться от лечения. К тому же кровотечения могут происходить и в очагах эндометриоза, а значит, симптомы какое-то время сохраняются и результат лечения появляется позже. Некоторые типы прогестагенов, например норэтистерон, хорошо помогают контролировать такие кровотечения. Врачу важно об этом помнить. Если есть возможность спрогнозировать побочные действия, следует подобрать более подходящий конкретной женщине препарат.

Еще один эффект, который мы часто наблюдаем, по сути, не побочный, а необходимый. Это аменорея, то есть отсутствие менструаций. Никакой опасности она не представляет, ведь у организма нет потребности в «очистительных кровотечениях». Наоборот, для женщины с эндометриозом это только плюс.

При применении подобных препаратов в виде подкожных имплантатов (небольших палочек, помещаемых под кожу) также часто наблюдаются нерегулярные кровотечения и аменорея.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стандартное лечение эндометриоза — это гормональная терапия, иногда сопровождаемая хирургическим вмешательством

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ, СОВМЕСТИМЫЕ С ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ

Есть множество вспомогательных методов, совместимых с основными. Женщинам следует выбирать то, что наиболее подходит их текущему жизненному этапу