«черный лебедь» очень мала, но, как это бывает с прогнозированием наплыва пациентов в определенное время, общая вероятность того, что такое событие произойдет в конкретный период, весьма высока.

Одно из таких событий произошло 12 октября 2002 года. В Куте на индонезийском острове Бали произошел организованный террористами взрыв, в результате которого 202 человека погибли, а 209 были ранены. В течение нескольких часов после трагедии пострадавших с тяжелыми ожогами доставили в Королевскую больницу в Перте, ближайшее лечебное учреждение. В общей сложности больница приняла 28 пациентов, многих из которых спасли благодаря инновационному методу лечения ожогов под названием «распыляемая кожа», разработанному хирургом-новатором Фионой Вуд. Это событие типа «черный лебедь» проложило для этой больницы путь к тому, чтобы стать ведущим ожоговым центром. В этом месте у Роба были максимальные шансы на выживание.

Когда осенние деревья начинают покрываться инеем, к нам привозят больных гриппом. Весной начинается поток людей, которые чуть не утонули.

Когда Роба привезли в отделение неотложной помощи, запах горелой плоти стоял у меня в носу, как после барбекю на пляже. Увидев серьезные ожоги лица, мы сразу подумали о неизбежном отеке, который нарастает в течение нескольких часов после получения ожога. Существует ряд признаков, указывающих на то, что дыхательные пути пациента могли быть повреждены горячим воздухом: изменение голоса пациента, черная мокрота и опаленные волосы в носу являются тревожными признаками. Если своевременно не защитить дыхательные пути пациента, быстро нарастающий отек может всего за несколько минут сделать дыхание невозможным. В таком случае останется лишь один способ получить доступ к дыхательным путям, чтобы предотвратить смерть от удушья, — сделать отверстие в передней стороне шеи. При таком сценарии самым страшным кошмаром каждого реаниматолога является проведение пациенту экстренной операции прямо на кушетке, имея под рукой лишь скальпель и пластиковую трубку. У нас есть 120 секунд на операцию, которая обычно занимает час. Никакого предупреждения и никаких приготовлений, только самое необходимое оборудование и результат, которым станет либо жизнь, либо смерть.

У нас есть всего 120 секунд на операцию, которая обычно занимает час, а ее результат — либо жизнь, либо смерть.

К счастью, в этом не было необходимости. После введения анестезирующих и парализующих препаратов дыхательные пути Роба удалось защитить через рот как раз вовремя. Я осмотрел голосовые связки пациента с помощью изогнутого клинка ларингоскопа, предназначенного для того, чтобы раздвинуть мягкие ткани гортани и одновременно осветить путь к голосовым связкам с помощью лампочки на конце. Я увидел красные и отекшие ткани с пятнами черной мокроты на слизистой оболочке. Несмотря на то что Роба подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, содержание кислорода в его крови оставалось критически низким.

Токсичные пары, включая монооксид угл ерода, обычно вызывают снижение уровня кислорода в крови пациентов, спасенных из пожара в замкнутом пространстве. Однако мы подозревали, что сильная взрывная волна повредила легкие Роба. Срочный рентген грудной клетки подтвердил наши опасения. Его легкие выглядели ярко-белыми, поскольку нежные альвеолы были заполнены жидкостью. Еще больше нас обеспокоила толстая воздушная прослойка между грудной стенкой Роба и поверхностью его легких, называемая «пневмоторакс». Эта прослойка образовалась в тот момент, когда с дома сорвало крышу в связи с быстрым расширением газа. То же самое расширение произошло внутри легких Роба. Это быстрое повышение давления разорвало стенки альвеолярных мешочков, из-за чего произошла утечка воздуха в плевральную полость. Ткани вокруг этой «взрывной скважины» образовали временный односторонний клапан. С каждым искусственно вызванным вдохом в это пространство поступало все больше воздуха. Если бы мы не устранили эту проблему, давление продолжало бы расти до тех пор, пока сердце Роба не остановилось бы.

Кожа — это наша самая большая и важная иммунная структура. На ней обитает более тысячи разных бактерий и грибков, причем их сочетание так же уникально, как отпечатки пальцев.

Я взял скальпель и сделал глубокий надрез в нижней части подмышки до хрящевой поверхности ребра. Затем я нащупал пальцем узкое пространство между ребрами и стал разрывать мышечные волокна, раскачивая палец из стороны в сторону. Когда мой палец прошел через последний жесткий слой внутри грудной клетки, из отверстия вышел поток воздуха с кровью. Это свидетельствовало о том, что я попал в нужное место. Сделав пальцем круговое движение по внутренней поверхности ребер, я почувствовал, как мягкое легкое Роба расширяется и сжимается с каждым вдохом и выдохом. Каждый удар сердца пациента слегка подталкивал кончик моего пальца.

Как только проблемы со смертельно опасными повреждениями были решены, мы смогли оценить степень ожогов Роба. После внимательного осмотра мы определили, что обожжено было 20 % его тела: большинство ожогов были поверхностными, но некоторые из них затронули все три слоя кожи. Было ясно, что Робу потребуется хирургическое лечение и пересадка кожи, но ранние последствия его ожогов ограничивались только кожей.

Кожа — наша самая большая и важная иммунная структура. Если разложить ее на плоской поверхности, она займет два больших обеденных стола. Она кишит живыми организмами: на ней обитает более тысячи разных типов бактерий и грибков, причем их сочетание так же уникально, как отпечатки пальцев. Если вы уничтожите обитателей своей кожи дезинфицирующим средством, то всего через 12 часов они вернутся в полном составе, будто бы перенеслись в прошлое на машине времени.

Ваша кожа — это первая преграда, с которой сталкиваются чужеродные вторженцы, и именно она для них наиболее сложна. В результате обширных ожогов практически всегда развивается тяжелая инфекция, вызванная мультирезистентными микроорганизмами. Кожа не только защищает тело от проникновения в него чего-либо, но и удерживает органы внутри нас.

В течение нескольких минут после получения серьезного ожога в полостях тела, наполненных жидкостью, происходят значительные изменения. После повреждения лучшего в природе водонепроницаемого покрытия организм начинает терять целых 200 мл жидкости в час. Пациенты с обширными ожогами не только теряют жидкость, но и излучают огромное количество тепла. Высокая температура, которая поддерживается в ожоговых отделениях с целью компенсации, удивляет ничего не подозревающих посетителей, которым начинает казаться, что они сошли с самолета в центре Египта.

Кожа взрослого человека в разложенном виде займет два больших обеденных стола.

Хотя мы восполняем потерянную жидкость, пользуясь точной математической формулой для расчета необходимого ее количества, значительная часть жидкости вытекает из межклеточных соединений. Это приводит к отеку всего тела и даже внутренних органов. В сочетании с сильнейшим ускорением метаболизма органная недостаточность у пациентов с обширными ожогами является обычным явлением. В результате повреждения мышц и тканей начинается усиленная выработка мышечного белка — миоглобина. После попадания в почки эти большие молекулы оседают