процессов в разных частях человеческого тела. Кишечник и желудок, по его мнению, являются органами, имеющими полости, ограниченные стенками, которые он именует «мембранами». Мышцы и кости также ограничиваются «мембранами» от окружающих органов, следовательно, по мысли Галена, при определенных обстоятельствах в них могут возникать заполняемые газами полости. Опухолевидное образование в области мышц или суставов, при осмотре и пальпации напоминающее вздутый кишечник, можно было принять за полость, изнутри наполненную газом. В современном понимании, скорее всего, речь шла о гематомах — последствиях травм и ушибов. Гален вполне логично формулирует цель лечения — «разрежение слишком плотных тел и утончение слишком сгустившегося газа» (II, 8).

Соответственно, в основе лечебных средств должны находиться субстанции, состоящие из мелких гомеомерий, — в целях более глубокого его проникновения в уплотнившиеся ткани. Эти средства, «которые нужно выварить в оливковом масле, должны обладать согревающими свойствами и иметь мелкие гомеомерии, например кумин, растущий у нас, а еще лучше — так называемый эфиопский кумин, семена сельдерея, петрушки, укропа, петрушечника ароматного, аниса, любистока, жабрицы, пастернака и борщевика» (II, 8). Лучше причинить меньший вред, вызвав боль, но спасти жизнь, чем, излишне щадя пациента, пропустить момент, когда вмешательство еще возможно. Естественно, что это должно быть руководством для врача, понимающего, что сильный нагрев или травма кожных покровов, нанесенная банкой при борьбе с опухолью, весьма травматичны, но необходимы. Гален указывает на интересный аспект проблемы обезболивания — избавление от боли путем приема соответствующих средств: оно «происходит не за счет совершенного исцеления болезненного состояния, а за счет притупления способности чувствовать» (II, 8). Гален прекрасно понимает, что чувствительность частей тела передается в головной мозг с помощью нервов. Во вступительной статье мы подробно рассказали об истории открытия этих анатомических образований, указав на преемственность работ Герофила и Галена.

Гален осознает принцип передачи болевого сигнала и сознательно рекомендует в тяжелых ситуациях прибегать к препаратам опия. Он понимает, что болевое ощущение не покидает части тела и нарушение их целостности никуда не исчезает. Опиаты назначаются именно для того, чтобы «усыпить» конечное восприятие боли сознанием, локализующимся в головном мозге. Можно предположить, что Гален что-то знает о привыкании к опийсодержащим лекарственным средствам, — отсюда совет об интервале от полугода до года при их использовании.

Далее Гален рассуждает об абсцессах — так он называет образование патологического пространства, заполненного газом или жидкостью (либо и тем и другим одновременно), как бы раздвигающих части тела, плотно соприкасающиеся в нормальном состоянии. По его мысли, превращением в абсцесс могут осложняться некоторые воспалительные заболевания. Естественно, что для заполнения такой полости требуются болезненное нарушение равновесия жидкостей и их приток к месту локализации заболевания. Гален не говорит сразу об абсцессе, как гнойном осложнении, но несколько позднее отмечает: «При постановке же диагноза надо иметь в виду, что гноящийся абсцесс уступает, если нажать на него пальцами, так как он не жесток, в отличие от воспалившихся частей тела» (II, 9). Абсцесс, вызванный газами, по мнению Галена, часто обнаруживается там, где возникает тромбоз. Тактика лечения определяется необходимостью остановить нагноение: требуются подсушивающие и вытягивающие жидкость примочки (например, из ячменной муки). При серьезном нагноении требуется разрез с целью выведения гноя — Гален видит серьезную опасность как в поверхностном, так и в чрезмерно глубоком надрезе: первый недостаточен для дренажа полости, второй может вызвать тяжелое кровотечение, усугубляющее состояние больного. За хирургическим вмешательством должно следовать лечение сложными пластырями, рецепты которых подробно описываются во второй книге трактата (см. II, 9). Такие же пластыри следует применять при медленном или недостаточном опорожнении полости абсцесса. Опасность осложнений не отступает даже после разрешения абсцесса, тогда необходимо обратить внимание на уход за раной, ведь если «кожа вокруг места выделения гноя сильно размягчится, так что будет похожа на лохмотья, и перестанет слипаться с лежащими под ней тканями… рану следует лечить посредством так называемого “ухода по всей ширине”» (II, 9).

Следующим грозным осложнением воспаления и нагноения в описании Галена является свищ. Метод борьбы с ним — активное дренирование с введением в его полость едких растворимых лекарств, способствующих последующему заживлению. В случае образования расширений или разрывов в его глубоко залегающей части, приводящих к затруднению его опорожнения от сукровицы и других застойных жидкостей, следует прибегнуть к расширяющему надрезу. Далее потребуются повязка и пластырь, рецепт которого подробно описан Галеном (II, 10)[182].

Далее Гален описывает гангренозные воспаления — так он называет состояния, когда ткани «еще не стали омертвевшими, но уже делаются таковыми». Обратим внимание на последовательность изложения: Гален не просто перечисляет одну форму воспитательного заболевания за другой. Он располагает их по ходу умозрительного нарастания тяжести болезни, по мере наступления осложнений. Обычный воспалительный процесс может осложниться гнойным и далее превратиться в абсцесс. При разрешении последнего может образоваться свищ, а при неудачном ведении пациента — гангрена соответствующей части тела. Подход к лечению гангренозного воспаления, конечно, хирургический: «Лечением же ее будет удаление в возможно большем объеме из страдающей части гноящейся крови, из-за которой и происходит омертвение, так как сосуды из-за своей узости не могут ее вывести. Оставшейся же крови надо предоставить возможность дышать. Так что необходимо либо всю кожу покрыть частыми и глубокими надрезами, разрезая вместе с ней и плоть, под ней находящуюся, либо нанести многочисленные и глубокие рубцы. Дав крови вытечь, надо наложить лекарства, которые помогают при нагноениях» (II, 11). Иссечение пораженных гангреной частей тела должно быть направлено на отделение их от здоровых частей (это напоминает современный хирургический принцип иссечения в пределах здоровой ткани).

В завершающей части второй книги трактата Гален описывает подход к ведению раковых опухолей. Он отмечает рак груди как наиболее часто наблюдаемую болезнь такого рода и связывает ее возникновение с нарушениями природных очищений женского организма. Следует обратить внимание на исключительную наблюдательность Галена как врача-практика. В наши дни учет изменений гормонального фона в процессе онкогенеза считается общепринятым, любой онколог обращает внимание своих пациенток на регулярное проведение осмотров и маммографии при наступлении климакса и менопаузы. Мы не должны приписывать Галену знания, которыми он явно не обладал. Однако, связав нарушения менструального цикла с возникновением рака молочных желез, он обнаруживает большой практический опыт и наблюдательность.

Конечно, его объяснения развития рака с помощью идеи преобладания черной желчи имеют мало общего с современными. Однако они вполне логичны в рамках его системы — равновесие жидкостей сменяется доминированием черной желчи, в случае плохого выведения из организма она накапливается в определенных частях тела, смешивается с кровью и вызывает рак: «И чем плотнее и чернее кровь,