Супинация переднего отдела стопы характеризуется углом между горизонталью и плоскостью подошвы при нагруженной стопе и измеряется угломером (рис. 5.16).

Рис. 5.16. Состояние переднего отдела стопы:

а — нормальное расположение отдела стопы: б — варусная позиция переднего отдела стопы; в — вальгусная позиция переднего отдела стопы и супинация пятки; г — при нагрузке только задней половины подошвы передний отдел стопы «переходит в пронацию», а пятка устанавливается вертикально.

• Для определения пяточно-таранного угла одну линию АВ проводят касательно к высшим точкам суставной поверхности пяточной кости, а вторую линию СД проводят касательно к наиболее выступающим кверху точкам пяточного бугра, а пересечение этих линий обозначается буквой Е. Угол СЕВ называется пяточно-таранным углом, и в норме колеблется в пределах от 140 до 150°. Угол АЕС называется суставно-бугорным углом и как угол дополнительный к 180°, равняется 40–30°. Метод выявления этой степени деформации определяется рентгенологическим путем и служит обязательным дополнением к клинико-инструментальным методам исследования (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Пяточно-таранный угол:

а — нормальный (30–40°); б — при деформации пяточной кости (последствия травмы) угол уменьшается.

• Для определения величины продольного свода стопы предложено несколько методик, простейшей из которых является измерение его величины угломером. Измерение проводится по внутренней стороне стопы: первую браншу накладывают параллельно I плюсневой кости, вторую — по длиннику пяточной кости; шарнир угломера при этом должен соответствовать уровню шопарова сустава. В норме угол равен 123–130° (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Определение величины продольного свода стопы.

Метод М.О.Фридланда, при котором вычисляется так называемый «подометрический индекс стопы». Измеряют: а) длину стопы от верхушки пальцев до конца пятки; б) ширину стопы на уровне I–V пястно-фалангового сустава («большая» ширина); в) ширину стопы на уровне заднего края лодыжек («малая» ширина); г) высоту стопы на уровне ладьевидной кости на расстоянии одного поперечного пальца от щели голеностопного сустава. Автор пришел к выводу, что стопа имеет постоянные размеры по отношению к росту человека. Длина стопы равняется 15,5 % роста, «большая» ширина составляет 40 % длины стопы, «малая» ширина — 27 % и высота стопы — 31 %.

Величина индекса вычисляется по следующей формуле:

I = (h х 100)/L

где h — высота стопы; L — длина стопы.

Нормальный свод стопы находится в пределах 31–29 %. Отклонение от этой нормы является нарушением. Индекс свыше 33 % означает резкую экскавацию, от 33 до 31 % — повышенный свод, от 29 до 27 % — пониженный свод и ниже 25 % — резкое понижение.

5.3. Лечение артроза суставов стопы средствами физической реабилитации

В комплексном лечении артритов значительное место принадлежит средствам физической реабилитации. Восстановление функции движения и профилактика ее нарушений в пораженном суставе и в окружающих тканях, обычно патологически измененных (в мышцах, сухожилиях и их влагалищах и пр.), невозможны без применения ЛФК, физиотерапевтических методов, массажа, мануальной терапии и рационально построенного двигательного режима. Средства физической реабилитации воздействуют в первую очередь на болезненные процессы в пораженных суставах с ускорением рассасывания выпота и более быстром обратном развитии пролиферативных изменений. Этому способствует связанное с движениями улучшение местного кровообращения и биохимических процессов в тканях.

Средства физической реабилитации (в частности, ЛФК и трудотерапия), применяемые в целях нормализации двигательной функции, могут обеспечивать разрушение создавшихся неполноценных временных компенсаций, восстановление силы мышц и координации движений, улучшение бытовых и локомоторных движений.

Основные задачи средств физической реабилитации:

• Воздействие на пораженные суставы с целью развития подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции.

• Укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение условий кровообращения в области суставов, стимулирование трофических процессов и борьба с гипотрофическими явлениями в мышцах.

• Воздействие на связочный аппарат, принимающий значительное участие в патогенезе заболевания.

• Противодействие отрицательному влиянию длительного двигательного режима, направленного на щажение пораженной стопы при бытовых и производственных нагрузках.

• Уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженной стопы к дозированной физической нагрузке.

Повышение тренированности и общей работоспособности.

Назначать активные средства физической реабилитации в остром периоде заболевания не рекомендуется. В этот период основной задачей является снижение болезненности в пораженных суставах, для чего осуществляются лечение положением (с помощью лонгеток, ортопедических ортезов и др.) и тепловые процедуры (при отсутствии общих противопоказаний).

В подостром периоде применяют лечение положением, мануальную терапию, лечебную гимнастику (ЛГ), массаж и физические методы. Раннее начало лечения положением пораженного отдела нижней конечности обеспечивает последующий эффект физических упражнений и массажа, мануальной терапии, ускоряет восстановление функции сустава.

Лечение положением

В зависимости от локализации поражения рекомендуются следующие функционально-выгодные положения:

а) при поражении межфаланговых суставов имеется наклонность к сгибательной контрактуре, в этом случае используют ватно-марлевый валик, причем если плюснефаланговые суставы не затронуты, валик следует укладывать таким образом, чтобы они были свободны, а межфаланговые — прилегали к валику в положении максимально возможного разгибания;

б) при локализации процесса в плюснефаланговых суставах определяется ограничение их разгибания и переразгибание в межфаланговых суставах; в этом случае валик необходимо подкладывать под плюснефаланговые суставы при возможно полном их разгибании и при согнутых межфаланговых суставах;

в) при поражениях области голеностопного сустава важно укладывать стопу под углом в 90° (с опорой о подстопник).

Манипуляционная и мобилизационная техника

• Межфаланговые суставы. Мобилизация суставов проводится в дорсоплантарном и латеролатеральном направлениях. Техника проведения этих приемов аналогична технике исполнения их на суставах кисти. И.п. пациента — лежа на спине, на животе и на боку (рис. 5.19).

Рис. 5.19. Мобилизация межфаланговых суставов: тракционное движение (а); дорсоплантарное движение с легкой тракцией (б); схема движения (в).

Рис. 5.19. Продолжение.

• В плюснефаланговых суставах мобилизация осуществляется как в направлениях, указанных выше, так и в направлении вращения (рис. 5.20).

Рис. 5.20. Мобилизация плюснефаланговых суставов проводится приемами дорсального (а) и плантарного (б) «веера»; с легкой тракцией; схема движения (в).

• Сустав Лисфранка. При определении суставной щели следует ориентироваться на основание V плюсневой кости, которое довольно легко пальпируется с наружной стороны стопы. Мобилизация проводится в плантарном направлении, так как подвижность в этом направлении несколько больше, чем в дорсальном. Возможна тракция и легкие вращательные движения (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Мобилизация сустава Лисфранка: движение проводится в плантарном направлении (а); схема движения (б).

• Кубовидная кость. Рекомендуются следующие направления движений при проведении мобилизации: дорсоплантарное и тракционное (рис. 5.22).