или рюкзака. Не следует забывать и о том, что перегрузка или растяжение верхней части трапециевидной мышцы может стать следствием укоренившейся профессиональной привычки поднимать руку в плечевом суставе во время всплесков беспокойства или других эмоциональных стрессов, при игре на скрипке, крайне продолжительном телефонном разговоре, во время резкого поворота головы в сторону, а также во время сна в положении лицом вниз, резко повернув голову в сторону.

Производственно-профессиональные перегрузки трапециевидной мышцы заслуживают особого внимания. Однако также следует помнить о важном вкладе миофасциальных триггерных точек в возникновении ощущения боли, которая еще не была диагностирована, и поэтому не предпринимались попытки изучить источники ее возникновения. При обследовании служащих офисов авторы [98] произвели записи ЭМГ-активности верхних (акромиальных) волокон средней части трапециевидной мышцы во время постоянно повторяющихся физических усилий. Повышенные статические и средние уровни ЭМГ-активности и малочисленные ЭМГ-интервалы продолжительностью по крайней мере 0,6 с серьезно коррелировали с будущими жалобами на боль в области шеи и плеча. Эти лица не были обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек, однако хроническая перегрузка без адекватных периодов расслабления способствует активированию миофасциальных триггерных точек. В аналогичном проспективном одногодичном исследовании 30 женщин-упаковщиц, выполнявших повторяющуюся легкую работу [97], было установлено, что за период наблюдения у 17 из 30 развилась достаточно выраженная миалгия трапециевидной мышцы; для этого потребовалось в среднем 26 нед. Авторы не пытались выяснить причину появления боли, которая весьма походила на боль, возникающую на почве миофасциальных триггерных точек. В другом ЭМГ-исследовании проводили сравнение служаших офисов и промышленных рабочих [39]; было установлено, что одни только данные ЭМГ не позволяют различать работников, у которых, по всей вероятности, имелись мышечные болезненные симптомы. Стало очевидным, что важный фактор, вызывающий появление у них боли, не был принят во внимание и что присутствие латентных миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы не было учтено при начале исследования.

При исследовании биопсийного материала, полученного из верхней части трапециевидной мышцы от 10 больных, страдавших профессиональной хронической болью в трапециевидных мышцах [55], выявлено наличие у них большего количества мышечных волокон типа 1 и более низкое содержание аденозинтрифосфата и фосфоркреатина в волокнах типа I и II по сравнению с контрольными субъектами. Несмотря на то что эти больные не подвергались обследованию на миогелез или миофасциальные триггерные точки, увеличение числа волокон типа I является характерной чертой миогелеза [74], а гистохимические изменения аналогичны таковым при энергетическом кризисе, ассоциируемом с областями миогелеза (миофасциальные триггерные точки) [8].

Другие факторы также могут активировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце. Слишком высокие подлокотники смешают лопатки вверх и обусловливают длительное укорочение верхней части трапециевидной мышцы. Дополнительной перегрузке мышцы подвергаются и при резком движении головой во время откидывания волос со лба.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней части трапециевидной мышцы, могут активироваться и после этого длительно существовать как последствие шейной радикулопатии [57[.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Средняя часть трапециевидной мышцы перегружается в том случае, если верхняя конечность в течение продолжительного времени удерживается в положении вверх и несколько вперед. Длительное удерживание руки в данном положении обусловливает также пере грузку волокон большой грудной мышцы, в которой достаточно часто появляются латентные (безболезненные) миофасциальные триггерные точки, которые, активируясь, усиливают напряжение мышцы. Затем в средней части трапециевидной мышцы мышечные волокна резко натягиваются и ослабляются вследствие отведения лопатки и протракции всего плечевого сустава. Это может привести к формированию переднего положения закругленных плеч, перегрузке средней части трапециевидной и ромбовидной мышц, в результате чего повышается активность миофасциальных триггерных точек и появляется заметная боль.

Волокна средней части трапециевидной мышцы растягиваются тогда, когда водитель автомобиля постоянно держит кисти рук на вершине рулевого колеса, опять-таки в положении «закругленных плеч», в результате чего боль возникает не только вследствие усталости мышц, удерживающих руки в верхнем положении, но и в результате активирования миофасциальных триггерных точек.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Волокна нижней части трапециевидной мышцы растягиваются вследствие длительного пребывания в согнутом положении, в состоянии переднего наклона верхней части туловища и головы во время сидения (когда нужно дотянуться до клавиатуры приборной доски, а сидящий не может свободно продвинуть нижние конечности под стол), а также если во время отдыха подпирать кистями рук подбородок, а руки при этом располагаются по фронту грудной клетки, поскольку у кресла нет подлокотников [90].

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

После установления различных обстоятельств и событий, ассоциирующихся с появлением у пациента жалобы на боль, врач должен нарисовать эскиз, пытаясь изобразить распределение и интенсивность боли, описанной пациентом. Если этот рисунок будет иметь сходство с теми схемами, о которых уже рассказано в данном томе, он может оказаться очень демонстративным и полезным при последующем наблюдении за пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Слабость нижней части трапециевидной мышцы может наступить вследствие угнетения ее собственными миофасциальными триггерными точками или в результате существования каких-либо иных причин, однако это непременно будет способствовать соскальзыванию лопатки вверх и наклону ее в передненижнем направлении (переднее и нижнее отклонение клювовидного отростка), а также приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы. Возникающие вследствие всего вышеуказанного особое положение лопатки и поза «округлых плеч» могут быть замечены при физикальном обследовании пациента.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в волокнах верхней части трапециевидной мышцы, способны ограничивать отведение руки в плечевом суставе на уровне его полного объема подвижности путем воздействия на ротацию руки и особенно лопатки вверх. Верхняя часть трапециевидной мышцы при этом характеризуется некоторой гиперактивностью, тогда как нижняя ее часть скорее угнетена и ослаблена [25, 38, 54]. Такое состояние может относиться к рефлекторному ответу на миофасциальные триггерные точки, расположенные в функционально родственных мышцах, однако это еще нуждается в экспериментальном изучении.

При обследовании больного врач должен оценить суставную игру грудиноключичного, акромиально-ключичного и плечевого суставов. Ее подробно описал Mennell [65] как дополнительные движения в суставах, так сказать «за рамками» нормального диапазона активных и пассивных движений в каждом из них, при полном расслаблении мышц и отсутствии боли.

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Больные с активными миофасциальными триггерными точками 1 и 2, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, особенно лица с врожденным укорочением верхних конечностей или вынужденные сидеть в кресле без подлокотников, обычно складывают руки, перекрещивая их по фронту грудной клетки и укладывают подбородок на ладони одной из кистей. Такие пациенты могут время от времени растирать трапециевидную мышцу и совершать движения головой, словно пытаясь растянуть ее. Вероятно, у них будет приподнято плечо на стороне напряженной верхней части трапециевидной мышцы, а шея несколько отклонена в направлении более пораженной стороны.