в нижней части трапециевидной мышцы, сама может быть сателлитной, стимулированной ключевой триггерной точкой широчайшей мышцы спины.

Нарушения функции родственных суставов

Верхняя часть трапециевидной мышцы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы, тесно взаимосвязаны и в значительной степени напоминают соматические расстройства или функциональные нарушения суставов в шейном отделе позвоночника на уровне СII—CIV. Очень часто одно или более из функциональных нарушений шейных позвонков и расстройства, обусловленные миофасциальными триггерными точками, расположенными в верхней части трапециевидной мышцы, сосуществуют, и оба указанных патологических состояния должны подвергаться лечению.

Лечебные мероприятия, включающие способ мышечной энергетики (сокращение-расслабление), не только устраняют дисфункцию, но также обладают элементом переобучения мышц без выполнения высокоскоростных маневров. При сочетании ключевых и резидуальных миофасциальных триггерных точек их следует устранить как можно быстрее. Такой комбинированный подход к раннему проведению комплексного лечения миофасциальных триггерных точек эффективен тогда, когда каждый из них по отдельности оказался безрезультатным.

Чрезмерная подвижность сегмента CIV клинически ассоциировалась с нарушением функции обеих половин трапециевидной мышцы. Перегрузка сустава, вызывающая отраженную боль, может вторично обусловить вовлечение в патологический процесс трапециевидной мышцы; раздражимость ее повышается, и в ней появляются миофасциальные триггерные точки. Боль, исходящую из верхней части трапециевидной мышцы, можно дифференцировать от боли, исходящей из суставов шеи, путем проверки шейного отдела позвоночника на патологическое состояние, что определяется по боковому наклону головы. 1. Пассивная поддержка верхних конечностей больного и снова — боковой наклон головы в шейном отделе позвоночника. Если возникающая при этом боль будет менее интенсивной или совсем отсутствовать, проблема, скорее всего, обусловлена неблагополучием самой трапециевидной мышцы. 2. Надавить на плечевой сустав (как при удлинении верхней части трапециевидной мышцы). Если при этом боль усиливается, источник проблемы — верхняя часть трапециевидной мышцы. Если ни при одном из этих тестов интенсивность боли не меняется, тогда ответственными за нее могут оказаться шейные позвонки (возможно, CIV).

Лечение, направленное на устранение миофасциальных триггерных точек, будет обсуждаться в следующем разделе данной главы. Чрезмерная подвижность шейного отдела позвоночника корригируется при помощи изометрической (стабилизирующей) лечебной физкультуры, причем основное внимание следует уделять мышцам шеи и поддержке нейтрального положения головы во время выполнения прогрессивно возрастающих физических нагрузок, приходящихся на верхнюю конечность. При этом следует помнить, что чрезмерно подвижный шейный сегмент позвоночника может соседствовать с сегментом, характеризующимся уменьшением подвижности, который также нуждается в соответствующем воздействии на него.

Средняя часть трапециевидной мышцы. Шейно-грудное сочленение позвоночника наиболее часто подвержено функциональным нарушениям, как правило, на уровне CVI, СVII и ТI, а иногда ТII. Зачастую такие нарушения сочетаются с приведением лопатки и подъемом I ребра на той же стороне. Избавление больного от миофасциальных образований, расположенных в области укороченной средней части трапециевидной мышцы, обеспечивается улучшением подвижности обеих лопаток во время отведения верхних конечностей в положении больного лежа на спине.

Нижняя часть трапециевидной мышцы. Функциональные нарушения суставов в сочетании с болезненностью внутри лопаточной области и миофасциальными триггерными точками, находящимися в нижней части трапециевидной мышцы [54], могут распространяться от TIv до ТХII. Вместе с тем известно, что в первую очередь дисфункции подвержен центральный сегмент на уровне TVI-ТVII, и это нарушение должно быть устранено наряду с инактивацией миофасциальных триггерных точек.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Коррекция нарушений осанки и позы (особенно «округлых плеч» с чрезмерным передним положением головы) и поддержание правильной осанки тела являются первичными мероприятиями в любой проводимой лечебной программе как ради первоначального избавления от боли, так и для продолжительного избавления пациента от болезненных ощущений. Для обсуждения биомеханики позы и осанки мы отсылаем читателя к главе 5, разделу В и к главе 41, разделу В.

Верхняя часть трапециевидной мышцы обычно имеет тенденцию к чрезмерной активности и повышенному напряжению, в то время как нижняя часть трапециевидной мышцы зачастую бывает угнетенной, ослабленной и чрезмерно растянутой [25, 38, 54]. Вполне понятно, что вследствие своей двойственной функции средняя часть трапециевидной мышцы не может быть однозначно отнесена ни к одной категории. Лечение, направленное прежде всего на растягивание мышцы, не может быть эффективным применительно к мышце, склонной к угнетению и слабости. Поэтому мы уделим особое внимание средней и нижней частям трапециевидной мышцы при выработке рекомендаций к применению массажа в области уплотненных пучков мышечных волокон, освобождения от ТТ посредством надавливания на область ее расположения и некоторых косвенных способов [32, 41, 42], тщательно избегая форсированного и чрезмерного растягивания мышц. Некоторым из этих способов избавления от миофасциальных синдромов может предшествовать распыление хладагента или прикладывание пакетов со льдом.

Верхняя часть трапециевидной мышцы (рис. 6.9)

Рис. 6.9. Способ освобождения от триггерных точек, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, при помощи охлаждения и растягивания мышцы:

а — больная находится в положении сидя, полностью расслаблена, правая рука лежит на подушке. Первоначально оператор полосами распыляет хладагент по ходу отраженной боли (стрелки), одновременно подбадривая больного и управляя его положением: например, наклоняя голову в сторону, противоположную пораженной мышце, которую подвергают лечению. Затем голову очень осторожно поворачивают в сторону пораженной мышцы, не сгибая при этом шейный отдел позвоночника;

б — больная укладывает руку на пораженной стороне несколько кпереди, на подушку, чтобы отвести лопатку. Оператор левой кистью стабилизирует положение головы и добивается полного расслабления мышцы нежным надавливанием снаружи и вниз на лопатку, ощущая, как мышца освобождается от напряжения. Хорошим дополнением к этому методу освобождения от триггерных точек трапециевидной мышцы служит постизометрическая релаксация (см. текст).

Для устранения миофасциальных триггерных точек 1 и 2 используют практически один и тот же способ. Чтобы выполнить распыление хладагента и освобождение от миофасциальных ТТ, расположенных в правой верхней части трапециевидной мышцы, пациента усаживают в кресло с подлокотниками, рекомендуют ему удобно откинуться назад, полностью расслабиться, под руку с пораженной стороны подкладывают подушечку. Оператор наклоняет голову больного набок в сторону, противопо ложную стороне поражения, при этом осторожно поворачивая лицо в сторону пораженной правой половины (см. рис. 6.9, а). В это же время оператор распыляет хладагент параллельными полосами, от акромиона лопатки до области сосцевидного отростка, позади ушной раковины, далее вокруг виска и иногда даже в области нижней челюсти (особенно если в эти зоны отражается боль). Следует добиться полного расслабления мышц верхней конечности.

После фазы распыления хладагента оператор выполняет осторожное освобождение от миофасциальной точки, для чего требуется четко ощущать возникающее сопротивление во время удлинения мышцы и момент его преодоления. Пациент отводит правую лопатку, поместив верхнюю конечность