class="p1">Когда поражена только трапециевидная мышца, ограничение ротации головы и шеи минимальное. В наибольшей степени ограниченными движениями являются боковой наклон головы и шеи в сторону от поврежденной верхней части трапециевидной мышцы. Пассивное сгибание (боковой наклон) головы может уменьшиться до угла 45° и менее. Во время проверки бокового наклона, когда голову затем поворачивают в сторону поврежденной мышцы, пациент может ощущать повышенное напряжение и/или отраженную боль вдоль боковой поверхности шеи. Сгибание шеи слегка ограничено, как и отведение руки вследствие болезненного ограничения направленной вверх ротации лопатки. Активная ротация головы в противоположную сторону обычно болезненна при чрезмерном увеличении объема подвижности, так как мышца сильно сокращается в состоянии наиболее выраженного укорочения. Активная ротация в ту же сторону обычно безболезненна до тех пор, пока либо в мышце, поднимающей лопатку на этой стороне, либо в верхней части противоположно лежащей трапециевидной мышцы также не появятся миофасциальные триггерные точки.

Если активные миофасциальные триггерные точки присутствуют в мышце, поднимающей лопатку, то ротация головы и шеи в сторону пораженной мышцы значительно ограничена и пациент старается удерживать шею в напряженном состоянии и поворачиваться всем телом.

Средняя часть трапециевидной мышцы

Для пациента с жалобами на боль, исходящую из средней части трапециевидной мышцы, характерна позиция «округлых плеч» вследствие укорочения антагониста — большой грудной мышцы и/или малой грудной мышцы, обусловленного залегающими в них активными или латентными миофасциальными триггерными точками. Мощные грудные мышцы «изнуряют» более слабые волокна средней части трапециевидной мышцы при их безуспешной попытке отвести лопатку и сохранить при этом нормальную позу.

Если по коже, покрывающей активную миофасциальную триггерную точку 7 (см. рис. 6.4), слегка поколотить, то появятся видимые волны пиломоторной активности («гусиная кожа», вегетативная реакция), распространяющиеся гомолатерально вниз по верхней конечности и иногда на наружную поверхность бедра. У больного появляется странная, «крепитирующая» чувствительность кожи.

Нижняя часть трапециевидной мышцы

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, могут ограничивать ротацию лопатки вверх вследствие нарушения стабилизационной функции ее мышечных волокон.

Если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена из-за существования миофасциальных триггерных точек, то лопатка может оказаться приподнятой, а ее верхняя часть наклонена вперед (клювовидный отросток наклоняется вперед и вниз) и больной будет удерживать позу «округлых плеч».

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 6.8)

Рис. 6.8. Положение больного и способ обследования триггерных точек, расположенных в трапециевидной мышце:

а — центральная триггерная точка 1 (ТТ1) в правой верхней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении лежа на спине. Наиболее эффективна «пинцетная» пальпация;

б — центральная триггерная точка 3 (ТТ3), расположенная в левой нижней части трапециевидной мышцы; больной находится в положении сидя, руки перед грудью, лопатка отведена, чтобы обеспечить умеренное растягивание мышечных волокон, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы. При поверхностной пальпации можно выявить уплотненный пучок мышечных волокон и триггерную точку напряженного узла. Предпочтительным положением во время проведения обследования больного на триггерные точки, расположенные в нижней и средней частях трапециевидной мышцы, является положение лежа на здоровом боку;

в — триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в срединных волокнах правой средней части трапециевидной мышцы. Больной сидит с приведенными и перекрещенными на груди руками. При поверхностной пальпации обнаруживается уплотненный пучок мышечных волокон, проходящий почти горизонтально.

Чтобы определить наиболее полезные диагностические критерии для выявления миофасциальных триггерных точек, Gerwin и соавт. [23] изучили, насколько достоверно четыре опытных врача, прошедших трехчасовой тренировочный цикл, смогут выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек на пяти парах мышц (одной из которых была верхняя часть трапециевидной мышцы) у 10 испытуемых. Четыре критерия оказались весьма достоверными: определение зоны болезненности, пальпация уплотненного пучка мышечных волокон, наличие отраженной боли, воспроизведение симптоматической боли. Обнаружить локальную судорожную реакцию в отношении трапециевидной мышцы с помощью пальпации оказалось невозможно. Вместе с тем, когда эту реакцию удается получить, она служит серьезным подтверждением, особенно ценным в том случае, если с лечебной целью выполняют обкалывание или прокалывание миофасциальной триггерной точки. После нескольких часов адекватной тренировки опытный врач, использовавший эти четыре критерия, мог с высокой степенью достоверности обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки в трапециевидной мышце.

Мышечные волокна верхней части трапециевидной мышцы

Триггерная точка 1. В положении больного лежа на спине (но можно и в положении сидя) мышцу стараются умеренно расслабить, слегка наклонив голову к плечу на больной стороне (см. рис. 6.8, а).

Захватом по типу «пинцета» приподнимают всю массу свободного края верхней части трапециевидной мышцы над подлежащей подлопаточной мышцей и верхушкой легкого. Затем мышцу «прокатывают» между большим пальцем и остальными пальцами кисти, чтобы прощупать напряженный узел и уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность на прикосновение в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 1. Этот мануальный прием был проиллюстрирован ранее [66, 91, 93]. Длительное надавливание на область миофасциальной триггерной точки нередко вызывает ощутимую боль, отражающуюся в шею, затылок и висок, что ранее наблюдали Patton и Williamson [70].

С другой стороны, боль, вызываемую нагрузкой на мышцу (отведение руки больше чем на 90 %), можно предотвратить, если крепко надавить ладонью на мышцу во время отведения руки [44]. До некоторой степени вызываемая таким образом боль может быть обусловлена миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлежащей подлопаточной мышце, которая является наиболее важной при отведении руки.

Триггерная точка 2. Триггерная точка 2 трапециевидной мышцы может быть выявлена при помощи аналогичной манипуляции в наиболее глубоко заложенных волокнах ниже миофасциальной триггерной точки 1, если у данного больного подлежащая соединительная ткань достаточно подвижна. Если у больного подлежащая ткань тугая или напряженная, необходима поверхностная пальпация. Триггерная точка 2 располагается на уровне остистых отростков CV—CVI, примерно на половине расстояния между акромионом и остистыми отростками. Weber [99] и Long [57] также обнаружили триггерную точку 2 в этой области.

Мышечные волокна средней и нижней частей трапециевидной мышцы

Для обследования остальных миофасциальных триггерных точек трапециевидной мышцы больного усаживают с перекрещенными на груди руками, чтобы несколько отвести (развести) лопатки так, как это показано на рис. 6.8, б и 6.8, в, и, «сгорбившись», чтобы согнуть спину. Поперечная пальпация волокон мышцы позволяет определить уплотненные пучки в напряженной мышце путем прокатывания ее над ребрами. При щипковой пальпации миофасциальной триггерной точки в находящихся в этой области уплотненных пучках мышечных волокон возникает видимая локальная судорожная реакция.

Триггерная точка 3. Эта центральная миофасциальная триггерная точка нижней части трапециевидной мышцы всегда располагается в наружном крае (наиболее низко