расположенные мышечные волокна) в непосредственной близости от места, где эти волокна пересекают внутренний край лопатки, или иногда на уровне нижнего угла лопатки либо ниже него (см. рис. 6.2, правая сторона). Иногда эта триггерная точка 3 напоминает пуговицу или тугой узел, расположенный внутри уплотненного пучка, и ее можно легко не заметить, если «слабость» в мышце не была исключена прогрессивным приспосабливанием самого больного и так, как это показано на рис. 6.8, б.

Триггерная точка 4. Эта триггерная точка, находящаяся обычно в области прикрепления мышцы, выявляется в области латерального сухожильно-мышечного прикрепления нижней части трапециевидной мышцы к дельтовидному бугорку гребня лопатки (см. рис. 6.3, левая сторона). Болезненность при прикосновении в месте нахождения миофасциальной триггерной точки 4, вполне вероятно, обусловлена энтезопатией, вторичной по отношению к наличию уплотненных пучков мышечных волокон с центральной триггерной точкой 3. За исключением того, что триггерная точка в месте прикрепления находится на конце мышцы, но не в мышечном брюшке, эта триггерная точка имеет много общего с центральной миофасциальной триггерной точкой нижней части трапециевидной мышцы. Однако причина местной сенсибилизации рефлекторных болевых рецепторов в данном случае иная. Возможно, здесь имеется болезненная при пальпации зона уплотнения на конце пальпируемого напряженного пучка мышечных волокон, ответственного за проявление этой местной тканевой реакции на возникающий стресс. Зона болезненности может быть ограниченной; компрессия будет вызывать отраженную боль, которую и распознает пациент, а прокалывание болезненной зоны может вызывать локальную судорожную реакцию.

Триггерная точка 5. Эта центральная триггерная точка средней части трапециевидной мышцы обнаруживается при поверхностной пальпации срединных ее волокон (см. рис. 6.3, правая сторона) в горизонтально расположенных волокнах длиной около 1 см медиальнее прикрепления к лопатке мышцы, поднимающей лопатку (см. рис. 6.8, в).

Триггерная точка 6. Эта триггерная точка в месте прикрепления мышцы встречается редко. Обнаруживают ее при помощи поверхностной пальпации в месте латерального прикрепления средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона). Болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения этой миофасциальной триггерной точки в зоне прикрепления мышцы, очевидно, вызывается энтезопатией на конце уплотненного пучка мышечных волокон, ассоциированного с центральной триггерной точкой 5 в срединных волокнах. Идентифицируют ее, так же как ТТ4, в месте прикрепления мышцы.

Триггерная точка 7. Эта не часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка располагается поверхностно над областью средней части трапециевидной мышцы (см. рис. 6.4, правая сторона). Область нахождения этой триггерной точки можно стимулировать путем пинцетной пальпации через кожу или непосредственно прокалыванием иглой. Триггерная точка 7 скорее всего кожная, а не миофасциальная триггерная точка.

Другие миофасциальные триггерные точки

Когда пациент ощущает боль и болезненность при прикосновении к области расположения миофасциальной триггерной точки, отражаемые в надлопаточную область, но у него не выявлено активных миофасциальных точек в трапециевидной мышце, ответственность за испытываемые больным ощущения ложится на триггерные точки, расположенные, по-видимому, в мышце, поднимающей лопатку, или в лестничных мышцах.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

В одном патологоанатомическом исследовании [6] установлено, что 40 главных затылочных нервов выходили сразу же ниже затылочной кости через трапециевидную мышцу в 45 % случаев и через подлежащую полуостистую мышцу головы в 90 % случаев (см. рис. 16.5). При прохождении нервов через полуостистую мышцу головы они могут ущемляться (сдавливаться), если она напряжена вследствие воздействия на нее каудально расположенных триггерных точек на уровне среднего отдела шеи (см. гл. 16, разд. 10). В самой трапециевидной мышце, по данным исследования, сдавления затылочных нервов не происходит, но она может содействовать появлению стригущих сил.

Когда добавочный нерв (его спинномозговые корешки) проходит через грудино-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевидная мышца может ослабляться вследствие сдавления волокон ее двигательного нерва, проходящих между уплотненными мышечными пучками грудино-ключично-сосцевидной мышцы [68].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Помимо миофасциальных триггерных точек в трапециевидной мышце (или вместо них), у пациента с головной болью или болью в шейном отделе могут наблюдаться нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов, при этом в жевательных мышцах могут локализоваться триггерные точки (но их может и не быть), родственные триггерным точкам в других мышцах; нарушения функции суставов шейного отдела позвоночника и/или любое из патологических состояний, перечисленных ниже. Пациенты с хронической болью во II шейном позвонке, которая сопровождает множество патологических процессов, обязательно должны пройти обследование на фибромиалгию.

Другие диагнозы

Отраженная в область головы боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в некоторых жевательных мышцах или мышцах шеи (включая верхнюю часть трапециевидной мышцы), зачастую ошибочно диагностируется как головная боль напряжения [36, 37]. Боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышце головы, может имитировать затылочную невралгию [24] и головную боль вследствие патологического процесса в области шеи («шейная» головная боль) [35]. Миофасциальная боль, отраженная из какой-либо части трапециевидной мышцы (нередко в комбинации с другими мышцами), может быть диагностирована как хроническая трудноизлечимая доброкачественная боль в шее и/или спине [75], которая, по данным авторов, почти всегда миофасциального происхождения и поэтому не представляется диагностически ценной. Боль в плечевых суставах, отражающаяся от миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части трапециевидной мышцы, может быть ошибочно принята за проявление бурсита [100].

Родственные миофасциальные триггерные точки

При наличии миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы, сочетанные триггерные точки, по-видимому, могут появляться в функционально родственной мышце, поднимающей лопатку, в контралатеральной половине трапециевидной мышцы, а также в ипсилатеральных надлопаточной и других функционально родственных мышцах. Сателлитные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться в височной и затылочных мышцах, находящихся в зоне боли, отраженной из триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы. Hong [30[выявил большое число сателлитных триггерных точек, которые были инактивированы простой инактивацией ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы. Сателлитные триггерные точки появляются в височной, жевательной мышцах, ременных мышцах шеи, полуостистой мышце, мышце, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышце.

Когда поражается средняя часть трапециевидной мышцы, в грудных мышцах и параспинальной группе мышц на уровне позвонков ТI—ТVI также выявляются сочетанные триггерные точки.

С другой стороны, появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы может быть инициировано ключевыми триггерными точками, расположенными в другой мышце. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы, имеют тенденцию играть ключевую роль и индуцировать появление сателлитных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы и иногда в мышце, поднимающей лопатку, и в задних мышцах шеи. Таким образом, при осмотре пациента необходимо обследовать нижнюю часть трапециевидной мышцы на наличие в ней миофасциальной триггерной точки, особенно тогда, когда лечение, проводимое по поводу миофасциальных триггерных точек в верхней части трапециевидной мышцы, малоэффективно. Следует иметь в виду, однако, что триггерная точка, расположенная