– Тогда дайте мне, пожалуйста, шелуху подорожника. Попробую ее, а дальше посмотрю.

– Как скажете! – с улыбкой отвечаю я и иду к нужному ящику, достаю пачку препарата лучшего качества и вручаю пожилой женщине. Не говоря ни слова, она кладет ее в одну из своих сумок. Затем достает кошелек и отсчитывает сумму, которая указана на мониторе кассы.

– Спасибо за объяснение! И простите за мою реакцию.

– Не беспокойтесь! Хорошего вам дня! – я прощаюсь с покупательницей и радуюсь, что все закончилось хорошо. Бывают дни, когда крайне сложно сохранять вежливость. Особенно когда на смену одному трудному клиенту приходит другой. Прекрасно, что в этот раз все сложилось удачно.

– До свидания! – произносит женщина и собирается уходить из аптеки.

– Подождите! – ее неожиданно окликает юноша, который стоит в очереди вместе со своей девушкой. – Вы сумки забыли!

– Точно! Благодарю вас, молодой человек! – отвечает она, хлопая себя ладонью по лбу. – Дурная голова ногам покоя не дает. – Женщина возвращается и забирает покупки. По пути к выходу она еще раз останавливается рядом с парочкой, чтобы их поблагодарить.

Глава 11

Почему нельзя умалчивать, что вы пьете зверобой

Когда старушка покидает аптеку, пара подходит ко мне и здоровается. Девушка протягивает мне два рецепта. Один – розовый кассовый рецепт, а второй – зеленый рекомендательный.

Я всегда начинаю с рецептурных препаратов, хотя особых оснований для этого нет. В этот раз я сперва беру розовый рецепт – девушке прописали противозачаточные таблетки.

Противозачаточные таблетки, они же оральные контрацептивы (или ОК в разговорной речи), принимаются – вы не поверите – для контрацепции.

Есть комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые содержат эстрогены и прогестины, и препараты, в которых есть только прогестин. Речь всегда идет о женских половых гормонах.

КОК предотвращают беременность, подавляя овуляцию и препятствуя тому, чтобы яйцеклетка прикрепилась к стенкам матки, если овуляция все-таки произошла. Эти препараты увеличивают вязкость цервикальной слизи, что затрудняет проникновение сперматозоидов в матку. Шейка матки закрывается слизистой пробкой, которая обычно защищает ее от попадания патогенов. Но незадолго до овуляции слизь становится более жидкой, чтобы через нее смогли пройти сперматозоиды. Теоретически, по крайней мере.

Но здесь в игру вступает прогестин из противозачаточных: он делает слизь настолько густой, что сперматозоиды не могут через нее пробраться.

Тот же принцип лежит в основе вагинальных колец и трансдермальных терапевтических систем, в которых для контрацепции используются пластыри.

При использовании препаратов только с прогестином, так называемых мини-пили, увеличивается вязкость цервикальной слизи. Примерно у 30 % женщин овуляция не происходит.

Риск забеременеть при приеме мини-пили значительно выше, чем при приеме КОК. И это понятно, ведь КОК содержат еще и эстрогены.

Кроме того, мини-пили требуют гораздо большей внимательности и дисциплины. Если девушка забывает выпить мини-пили с левоноргестрелом, сделать это надо в течение трех часов после обычного времени приема. В противном случае надежной защиты от беременности нет. Прогестин с дезогестрелом, в свою очередь, дает до 12 часов на исправление ошибки – как и при приеме КОК.

Мини-пили не следует путать с микродозированными препаратами, которые представляют собой комбинированные оральные контрацептивы со значительно меньшим количеством гормонов.

Судя по рецепту, девушке 21 год, поэтому таблетки оплачивает ее страховая. Самой же покупательнице остается лишь сбор в пять евро. При этом ей приходится довольствоваться одним из препаратов со скидкой. Многим женщинам не нравится, когда привычные таблетки перестают продаваться со скидкой, и они вынуждены переходить на другие.

– У вас есть три варианта. Какой препарат вы обычно берете? – спрашиваю я.

– Тот, что указан в рецепте! – несколько раздраженно отвечает девушка.

– Хорошо, – говорю я. Прописанное средство входит в этот список, поэтому я могу его отпустить.

В Германии девушки до 18 лет не обязаны платить за противозачаточные. В возрасте от 18 до 22 лет они должны оплатить сбор в пять евро, а после 22 лет – полную стоимость.

До 29 марта 2019 года девушки должны были полностью оплачивать таблетки уже с 20 лет. К счастью, ситуация изменилась.

При этом если гормональные контрацептивы назначают по другой причине (скажем, из-за тяжелой формы акне), страховая оплатит их и в том случае, если женщине больше 22 лет.

В ожидании лекарства от аптечного робота я рассматриваю зеленый рецепт.

Зверобой. От легкой формы депрессии.

Экстракт зверобоя содержит несколько химических соединений, среди которых флавоноиды и главный действующий компонент – гиперфорин. Эти вещества действуют путем ингибирования обратного захвата нейротрансмиттеров норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, дофамина и, несколько слабее, глутамата.

Нейротрансмиттеры – это вещества-медиаторы, которые передают электрические сигналы от одной клетки другой.

При блокировке обратного захвата этих нейротрансмиттеров (например, с помощью экстракта зверобоя) увеличивается их концентрация в синаптической щели (пространстве между нервной клеткой и нижележащей клеткой), что приводит к усилению передачи этих нейротрансмиттеров.

Эффект наступает через четыре недели.

Проблема со зверобоем заключается в том, что он является мощным индуктором P-гликопротеина и CYP3A4.

P-гликопротеин – это эффлюксный насос. В частности, он препятствует всасыванию в кровь различных действующих веществ. Зверобой активирует больше насосов, из-за чего поглощается меньше действующего вещества. Это сочетается с повышенным количеством ферментов CYP3A4, которые усиливают расщепление активного вещества, из-за чего в кровь попадает еще меньше необходимых лекарств. Соответственно, это влияет на действие некоторых препаратов, среди которых не только оральные контрацептивы, но и экстренная контрацепция, фенпрокумон, циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ и так далее. Именно поэтому нужно обязательно сообщать врачу и фармацевту о том, что вы принимаете зверобой.

Один врач выписал девушке контрацептивы, а другой – порекомендовал зверобой. Вероятно, один не знал о назначении другого.

Я запрашиваю зверобой через аптечного робота и кладу его рядом с противозачаточными.

– Вы давно принимаете зверобой? – спрашиваю я.

– Нет, покупаю впервые! – отвечает она. – А что?

Я беру мини-пили из отсека выдачи и сканирую упаковку.

– Дело в том, что зверобой может снижать действие таблеток. Другими словами, если принимать оба лекарства вместе, вырастают шансы забеременеть.

Девушка смотрит на меня с удивлением.

– Но это же просто травы! – возражает она.

– «Просто травы» не гарантируют, что не будет взаимодействия с другими лекарствами или побочных эффектов. Ваш врач знает, что вы принимаете противозачаточные? У вас рецепты от разных врачей, – замечаю я.

– Нет, я не думала, что это важно. И поэтому ничего не сказала.

Вам как пациенту лучше рассказывать обо всем, что вы принимаете более-менее регулярно.

– Я настоятельно рекомендую еще раз проконсультироваться с вашими врачами. Возможно, вместо зверобоя вам назначат что-нибудь другое.

Девушка выглядит раздраженной.

– Снова по врачам бегать я точно не хочу. Наверное, просто откажусь от зверобоя. Что думаете? – она задает вопрос.

– Мне