дельтовидной мышцы. Другие авторы описали и проиллюстрировали аналогичные способы выполнения обкалывания миофасциальной ТТ2 [49, 72].

Чтобы освободить пациента от боли в области шеи и спины, Тоmmer и Gellman [96] инфильтрировали раствором новокаина 15 обнаруженных ими внутрикожных триггерных точек, лежащих над верхней частью трапециевидной мышцы. Иногда кожные триггерные точки могут отражать боль, как миофасциальные триггерные точки. Вполне возможно, что таких пациентов освобождают от боли путем инфильтрирования зоны отраженной боли и болезненности при прикосновении, как это было описано Weiss и Davis [101] и Theobald [84]. Как было замечено выше, болезненность при прикосновении и отраженная боль очень часто исходят из области миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части трапециевидной мышцы. В таком случае целесообразно обкалывать активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы и вызывающие отраженную боль, а не инфильтрировать поверхность кожи над верхней частью трапециевидной мышцы, где ощущается боль.

Средняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ5 и TT6)

Больного укладывают на противоположный бок, кисть располагают на бедре или между коленями, чтобы стабилизировать лопатку. Центральная триггерная точка 5 (ТТ5) (см. рис. 6.3, правая сторона) может находиться (но может и не находиться) над лопаткой. Если ТТ5 не находится над лопаткой (см. рис. 6.12, ТТ5), иглу следует направлять под острым углом к поверхности кожи, чтобы гарантировать избежания пенетрации плевральной полости на уровне ребер. О контакте кончика иглы с активным фокусом миофасциальной триггерной точки будет свидетельствовать локальная судорожная реакция. Случайное пенетрирование центральной триггерной точки 7 (ТТ7) (см. рис. 6.4) при прокалывании кончиком иглы поверхности кожи во время выполнения обкалывания ТТ5 может проявиться внезапным появлением «гусиной кожи» как пиломоторной рефлекторной отраженной реакции.

Триггерная точка 6 (ТТ6), расположенная в месте прикрепления мышцы (см. рис. 6.4, левая сторона), располагается в районе наружного сухожильномышечного перехода средней части трапециевидной мышцы и, скорее всего, представляет собой зону вторичной энтезопатии в ответ на проявление ТТ5 (см. рис. 6.3, правая сторона). Инактивация этой триггерной точки в месте прикрепления мышцы путем обкалывания (см. рис. 6.12, ТТ6) ликвидирует триггерную область болезненности при прикосновении, но, скорее всего, этот эффект будет кратковременным, пока не устранен источник энтезопатии, т. е. не будет инактивирована центральная триггерная точка 5. Если реакция отсроченная, наиболее полезным может оказаться одноразовое обкалывание растворами стероидов в месте прикрепления мышцы. Однако не рекомендуется использовать стероиды для обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек.

Нижняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ3)

Больного укладывают на здоровый бок. Чтобы найти и обколоть миофасциальную триггерную точку 3 (ТТ3), лопатку следует отвести, уложив руки по фронту тела так, чтобы нижняя часть трапециевидной мышцы находилась в состоянии умеренного растягивания (см. рис. 6.12, ТТ3). Не следует направлять кончик иглы в сторону подлежащего ребра, чтобы не повредить межреберное пространство.

Триггерная точка 4 (ТТ4), расположенная в месте прикрепления мышцы (см. рис. 6.3, левая сторона), лежит над лопаткой в месте наружного сухожильно-мышечного перехода нижней части трапециевидной мышцы вдоль вершины оси лопатки. Миофасциальную триггерную точку идентифицируют и начинают обкалывать так, как это было описано выше для такой же триггерной точки 6, находящейся в области прикрепления мышцы (см. рис. 6.12, ТТ6). Чтобы обколоть эту триггерную точку, кончик иглы следует установить по ходу наружных волокон мышцы и направлять его в сторону плечевого сустава.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 6.13-6.15)

Рис. 6.13. Укорочение верхних конечностей: проблема и ее разрешение:

а — у индивидов со средней длиной рук локти хорошо удерживаются на подлокотниках правильно сконструированного кресла; высота подлокотников обычно равна 23 см (9 дюймов) (от поверхности сиденья), а спинка кресла на 3–5 см (1–2 дюйма) перекрывает лопатку;

б — скелет с укороченными руками: характерна неестественная поза, обусловленная анатомической неадекватностью структуры;

в — индивид с укороченными руками не может комфортно расположиться в кресле стандартной конструкции, поскольку его локти не достают до подлокотников. Это приводит к перегрузке верхней части трапециевидной мышцы;

г — необходимую поддержку под локти можно обеспечить, если увеличить высоту подлокотников с помощью валиков из губчатого синтетического материала или подушек из вспененного материала, подложенных под доску для выполнения письменной работы.

Рис. 6.14. Распространенная привычка держать руки в карманах помогает уменьшать растяжение верхней частей трапециевидных мышц.

Рис. 6.15. Физические упражнения для средней части трапециевидной мышцы помогают поддерживать полный объем подвижности в средней и нижней частях этой мышцы путем отведения и ротации лопаток Подвижность увеличивается последовательно: от а до д.

После выполнения упражнений необходимо сделать паузу, полностью расслабиться, глубоко дыша, и снова повторить выполнение физических упражнений в той же последовательности. (См. разд. 14 для ознакомления с порядком их выполнения.)

Верхняя часть трапециевидной мышцы

Строение тела. Неравенство длины нижних конечностей или феномен «малого полутаза», как это описывается в разделе 7, можно и необходимо исправить (см. рис. 48.9, в; рис. 48.10, в, г в данном томе и гл. 4 в томе II).

Когда у пациента верхние конечности укорочены по отношению к размерам туловища, он не может облокачиваться на подлокотники кресла (см. рис. 6.13, в); это оказывает длительное негативное влияние на различные части трапециевидных мышц. Кресло-качалка Boston, предназначенное для кормящих грудью матерей, имеет очень высокие подлокотники, хорошо приспосабливается для нужд лиц с укороченными верхними конечностями. На рис. 6.13, г проиллюстрировано иное решение данной проблемы. Средняя высота подлокотников, измеряемая от вдавленного сиденья, равна 21,6 см (8,5 дюйма) и удобна для большинства людей [15]. Подушки для сидения и опоры, сделанные из целлюлозы или иного материала, можно прикрепить к подлокотникам или подложить под письменную доску, установленную на подлокотник, что позволяет приподнимать ее на желаемую высоту и обеспечивать опору локтям. Пациент должен приспособить для себя все стулья и кресла, которыми он пользуется.

Освобождение от постуральных и физических стрессов. Пациенты с миофасциальными триггерными точками в верхней части трапециевидной мышцы не должны спать на подушке из вспененного резинового материала; ее пружинящий эффект усугубляет симптомы, вызванные миофасциальной триггерной точкой. Во время путешествий пациенту необходимо возить с собой удобную подушку, что поможет ему избежать множества неприятностей.

Антигравитационный стресс, приходящийся на верхнюю часть трапециевидной мышцы у индивида с нормальными пропорциями тела и конечностей, корригируется выбором кресел с подлокотниками, высота которых может обеспечивать прочную опору для локтей (см. рис. 6.13, а), или путем регулировки высоты подлокотников (см. рис. 6.13, г) [90]. Зубные врачи, секретари, художники или чертежники, писатели