и веерообразно распыляя хладагент с наружной стороны вверх, захватывая всю зону отраженной боли, от акромиона до затылка (см. рис. 6.11, а).

Освобождение нижней части трапециевидной мышцы может осуществляться путем постизометрической релаксации. Распыление хладагента проводят только во время выдоха больного и полного расслабления мышцы. На рис. 6.11, б изображен способ бимануального освобождения, который может включать постизометрическую релаксацию; оператор просит больного взглянуть вверх и вправо, сделать вдох, а затем посмотреть вниз и влево и медленно выдохнуть воздух, чтобы полностью расслабить мышцы и позволить руке свободно свисать вниз. Так как сила гравитации освобождает нижнюю часть трапециевидной мышцы, оператору нет необходимости оказывать сопротивление движению лопатки больного; вместе с тем прикосновение оператора может управлять сокращением мышцы и релаксацией и поддерживать их.

После процедуры освобождения следует проделать движения в полном объеме подвижности и наложить влажное горячее укутывание. Желательно также обработать противоположную сторону трапециевидной мышцы, которая должна находиться в состоянии мышечного равновесия с вылеченной мышцей.

Так как нижняя часть трапециевидной мышцы является весьма слабой, цель должна состоять не в растягивании ее, а в освобождении от напряжения уплотненных пучков мышечных волокон. Для этого врач может надавить на миофасциальную триггерную точку или провести глубокий местный массаж напряженного узла в области миофасциальной триггерной точки. Больной в состоянии осуществить самолечение, оказывая давление на эту патогенетически важную точку. Для этого он должен лечь на теннисный мяч, который может стать своего рода маркером, и помочь обнаружить место расположения триггерной точки (или точек).

Нижняя часть трапециевидной мышцы нередко является ключом, с помощью которого можно добиться успешного лечения верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и некоторых мышц-разгибателей спины и шеи; эти мышцы располагаются в зоне отраженной боли нижней части трапециевидной мышцы, и в них могут зарождаться триггерные точки, сателлитные по отношению к ключевой ТТ в нижней части трапециевидной мышцы. Сама нижняя часть трапециевидной мышцы (и в результате растяжения перечисленные выше мышцы) может порождать боль и миофасциальные триггерные точки вследствие вызываемого ими мышечного напряжения в антагонисте — большой грудной мышце (см. гл. 42) и малой грудной мышце (см. гл. 43). Если поражены грудные мышцы, необходимо восстановить их полную длину в состоянии покоя, поскольку без этого невозможно освободить от перегрузки нижнюю часть трапециевидной мышцы; затем может потребоваться увеличить ее мускульную силу.

Каждая процедура по освобождению от влияния триггерных точек должна заканчиваться совершением движений в полном активном объеме подвижности и наложением влажного горячего укутывания на ту область, которая подвергалась лечебным воздействиям.

Lewit [54] описал укрепляющие физические упражнения, способные восстановить нормальное равновесие мышц и добиться правильного удержания лопаток. Вместе с тем до начала выполнения таких общеукрепляющих физических упражнений, которые, без сомнения, очень полезны, необходимо инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части трапециевидной мышцы.

Если подвижность лопатки и суставная игра в грудино-ключичном и акромиально-ключичном сочленениях ограничены, их обязательно нужно полностью восстановить.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 6.12)

Рис. 6.12. Положение больного и способ обкалывания триггерных точек, расположенных в левой трапециевидной мышце.

Чтобы обколоть центральную триггерную точку 1 (ТТ1), больного укладывают на спину для обеспечения переднего доступа к верхней части трапециевидной мышцы, позволяющего избежать прокалывания верхушки легкого. Чтобы обколоть центральную триггерную точку 2 (ТТ2), больного укладывают на правый бок для обеспечения заднего доступа к левой верхней части трапециевидной мышцы; при этом пораженную мышцу смещают с области верхушки легкого. Чтобы обколоть триггерную точку 3 (ТТ3), расположенную в нижней части трапециевидной мышцы, больного укладывают на противоположный бок. Иглу направляют на поверхность ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного промежутка. При обкалывании этой точки рекомендуют применять способ Hong для удержания шприца (см. гл. 3, разд. 13). Центральная триггерная точка 5 (ТТ5), расположенная в средней части трапециевидной мышцы, тесно примыкает к позвоночному краю лопатки и обкалывается в положении больного лежа на противоположном боку. Способ Hong также рекомендуют для обкалывания этой триггерной точки. Триггерная точка 6 (ТТ6), лежащая в месте прикрепления средней части трапециевидной мышцы к сухожильно-мышечному соединению, обкалывается в положении больного лежа на другом боку.

Обкалывание волокон любой части трапециевидной мышцы можно проводить лишь в том случае, если в пальпируемых напряженных узлах или уплотненных пучках мышечных волокон выявляется болезненность при прикосновении, причем боль воспроизводится пальцевым надавливанием на болезненную область. Вызывание локальной судорожной реакции путем щипковой пальпации помогает установить точный диагноз, но не является достаточно достоверным критерием. Вместе с тем этот эффект представляет собой надежную путеводную нить, указывающую, куда нужно поместить кончик иглы во время выполнения процедуры обкалывания или «сухого» прокалывания миофасциальной триггерной точки. После обкалывания миофасциальной ТТ необходимо медленно восстановить активную подвижность мышцы/сустава в полном объеме.

Триггерную точку 1 и, реже, триггерную точку 2 в верхней части трапециевидной мышцы обкалывают через передний доступ в положении больного лежа на спине. Для обкалывания используют 0,5 % раствор новокаина [89, 91]. Другие миофасциальные триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце, обкалывают в положении больного лежа на здоровой стороне, спиной к оператору, или в положении лежа лицом вниз.

Верхняя часть трапециевидной мышцы (см. рис. 6.12, ТТ1 и TT2)

Для обкалывания передней центральной триггерной точки 1 (ТТ1) больного укладывают на спину, под плечи подкладывают плотную подушку, чтобы полностью расслабить эту часть мышцы (см. рис. 6.12, ТТ1). Мышцу прочно захватывают пинцетным захватом, чтобы точно определить местонахождение миофасциальной триггерной точки, подлежащей обкалыванию, и несколько приподнять мышцу от подлежащих мягкотканых структур. Кончик иглы направляют вверх через мышечную массу, удерживаемую между пальцами (см. рис. 6.12, ТТ1), стараясь не пенетрировать верхушку легкого.

После обкалывания триггерной точки трапециевидной мышцы, идентифицированной как ТТ1, у 20 пациентов с болью в области жевательной мышцы интенсивность ощущаемой ими боли значительно снизилась (в среднем с 5,6 до 2,8 балла по 10-балльной шкале) [10].

За исключением больных с низкой массой тела, центральная миофасциальная триггерная точка 2 (ТТ2), расположенная несколько кзади и ниже, более легко доступна в положении больного лежа на здоровом боку (см. рис. 6.12, ТТ2); кончик иглы также направляют вверх и в сторону от легкого. Чтобы избежать глубокого проникновения иглы при выполнении обкалывания миофасциальной ТТ2 у пациентов с подвижной кожей, палец оператора должен находиться ниже фронтального края и сзади мышцы, т. е. между триггерной точкой и грудной клеткой.

Триггерная точка надлопаточной мышцы нередко располагается книзу от миофасциальной ТТ2 верхней части трапециевидной мышцы, и если наиболее глубоко расположенная триггерная точка прокалывается кончиком иглы, пациент может чувствовать отраженную боль в средней части