неожиданно появляются серьезные затруднения с вождением автомобиля. Кроме того, в этот момент машина может очень резко изменить направление, что нередко является неустановленным фактором в некоторых дорожно-транспортных происшествиях [68].

Потеря равновесия также может быть следствием длительного наклона головы в одну сторону, например, при удержании телефонной трубки около уха или при изучении поведения птиц в естественных условиях с помощью бинокля. Нарушение проприоцептивного чувства, вызывающего постуральное головокружение, может вызывать более значительные нарушения работоспособности, чем просто головную боль, исходящую из этой мышцы. Такие симптомы могут появиться в любой комбинации или же одновременно.

У небольшого числа больных отмечается одностороннее нарушение слуха как следствие проявления активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы на этой же стороне. Причиной шума в ушах чаще служат миофасциальные триггерные точки не в грудино-ключично-сосцевидной мышце, а в глубоких частях жевательной мышцы.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.3)

Рис. 7.3. Правильное и неправильное положение головы и шеи при чтении, лежа в постели.

а — правильное положение с адекватным освещением и эффективной поддержкой головы;

б — неправильное положение с неадекватной поддержкой головы. В таком положении может произойти активирование миофасциальных триггерных точек, поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца, особенно ее верхняя часть, находится в состоянии сокращения и испытывает перегрузку.

Поза или физическая деятельность, в результате которой произошла активация миофасциальной триггерной точки, не скорригированные своевременно, могут обусловить длительное существование ТТ. Кроме того, длительному существованию ТТ, активированной вследствие острой или хронической перегрузки, способствуют многие структурные и системные факторы (см. гл. 4). При чрезмерном переднем наклоне головы грудино-ключично-сосцевидная мышца укорачивается и миофасциальные триггерные точки, заложенные в ней, активируются (или длительно существуют). Другим постуральным источником активации и длительного существования этих миофасциальных триггерных точек является неправильное положение тела пациента, сидящего продолжительное время неподвижно, с наклоном головы вперед или в сторону, например, при просмотре телепрограмм или во время разговора. Сон на двух подушках (например, чтобы улучшить «дренаж воздушных синусов черепа») приводит к резкому сгибанию шеи, что неминуемо влечет за собой укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и активацию миофасциальных триггерных точек. Если нужно приподнять голову, целесообразнее подложить что-либо под ножки головного конца кровати, чтобы наклонить раму, а не использовать лишнюю подушку (см. гл. 20).

Механический стресс

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, часто активируются во время эпизодов механической перегрузки, например, при длительном разгибании шеи или во время работы, связанной с приподниманием рук над головой (покраска потолка, печатание на машинке или клавиатуре компьютера, развешивание занавесей, сидение перед рампой театра с высоко расположенной сценой), во время занятий спортом (например, греблей), в результате несчастного случая (падение на голову, «хлыстовой» удар по шее) или вследствие внезапных ускорений и торможений во время поездки в автомобиле [3].

Одним из наиболее частых источников хронического постурального стресса, который может активировать и/или способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, служит деформация или повреждение шеи, ограничивающее подвижность верхних конечностей и вызванная этим необходимость держать шею в неудобном положении, чтобы скомпенсировать данное нарушение. Другим источником длительного существования структурной неадекватности является, например, неравенство длины нижних конечностей или феномен «малого полутаза». Оба этих состояния приводят к функциональному сколиозу и наклону верхнего плечевого пояса (см. рис. 48.9 и 48.10). Грудино-ключично-сосцевидная мышца в сочетании с лестничными мышцами чрезмерно перегружается в результате попытки в течение длительного времени поддерживать положение головы соответственно направлению взора, чтобы скомпенсировать косое расположение оси верхнего плечевого пояса.

Кроме того, перегрузка грудино-ключично-сосцевидной мышцы возможна при тяжелом нарушении походки. Хромота в сторону несущей массу тела нижней конечности и неадекватное отталкивание в конце фазы остановки могут активировать миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце (а также мышце, поднимающей лопатку, и лестничной мышце), так как эти мышцы очень сильно сокращаются во время рефлекторной попытки «помочь движению» и/или сохранить равновесие.

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы могут активироваться или сохраняться в течение продолжительного периода времени в результате надавливания туго натянутой и очень плотной большой грудной мышцы (ключичная головка), когда последняя опускается вниз и вперед на ключицу, оказывая давление на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При чтении в кровати в положении легкого поворота тела на бок (см. рис. 7.3,б) также может происходить активирование или создаваться условия для длительного существования миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как эта мышца перегружается на одной стороне из-за необходимости выдерживать максимальную массу повернутой головы. Этого можно избежать, если переставить источник света (см. рис. 7.3,а). Гордая осанка с высоко приподнятым подбородком или наклон головы в попытке избежать отражения света от контактных линз или стекол очков [67] или с целью улучшения слышимости при односторонней тугоухости представляют собой критические стрессовые факторы у некоторых больных.

Парадоксальное дыхание, хронический кашель, эмфизема или бронхиальная астма могут обусловливать хроническую перегрузку этих важных дополнительных дыхательных мышц. Острый приступ кашля во время заболевания верхних дыхательных путей может вызвать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, и спровоцировать очень сильную головную боль с каждым приступом кашля.

Перегрузка грудино-ключично-сосцевидной мышцы во время езды верхом на лошади объясняется необходимостью применения силы при натягивании вожжей для удержания и управления животным. Давление, оказываемое на миофасциальные триггерные точки в шейных мышцах тугим воротником рубашки или галстуком, может самым негативным образом воздействовать на эти триггерные точки, вызывая отраженную боль.

Головная боль с похмелья

Головная боль ранним утром на фоне похмельного состояния, возникшая из-за чрезмерного употребления алкоголя, может представлять собой отраженную боль, возникшую из активированных миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах. Подобная головная боль с похмелья быстро устраняется путем растягивания и охлаждения пораженных мышц.

Головная боль после спинномозговой пункции

Истечение спинномозговой жидкости, иногда наблюдающееся после спинномозговой пункции или миелографии, может вызывать раздражение структур ствола головного мозга и активировать миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы [21]. Затем эти миофасциальные триггерные точки могут сохраняться в течение продолжительного периода времени и вызывать хроническую головную боль на протяжении многих недель, месяцев или даже лет. Подобную боль, вне зависимости от продолжительности ее существования, можно устранить путем инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек.

Хроническая инфекция

Любой региональный фокус хронической инфекции, например синусит или абсцесс в области зуба, необходимо своевременно выявлять и устранять. Простой герпес (оральный), как и рецидивирующая инфекция, может быть устойчив к лечению и представлять собой длительно существующий вредный фактор, способствующий появлению миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и жевательных мышцах.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь необходимо обратить особое внимание на положение головы