и шеи больного (см. гл. 5, разд. В) и на величину объема подвижности. Так, у пациента с первичной головной болью вследствие активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, активный объем подвижности головы и шеи снижен незначительно. Активное сгибание может быть слегка ограниченным (расстояние между подбородком и грудиной составляет ширину одного пальца). Вследствие значительной болезненности миофасциальных триггерных точек активная ротация головы в противоположную сторону уменьшена на 10°. Сократившаяся грудино-ключично-сосцевидная мышца, очевидно, рефлекторно сдерживается этими миофасциальными ТТ.

Когда исследование проводится в положении больного стоя, можно заметить неравенство длины нижних конечностей. Если это неравенство меньше 6 мм (0,25 дюйма), плечо на стороне, противоположной укороченной нижней конечности, обычно прогибается, в то время как при разнице в 1,2 см (0,5 дюйма) или больше плечо на стороне укороченной ноги должно опуститься.

Признаки сопутствующих вегетативных симптомов отмечаются в зонах отраженной боли (см. разд. 1 данной главы). У пациента с головокружением и нарушением равновесия вследствие наличия миофасциальных триггерных точек в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы не выявляют ни симптома Ромберга, ни нистагма. Вследствие миофасциального нарушения механизмов равновесия этого типа больной не в состоянии идти по прямой линии в направлении отмеченной точки, на которой зафиксирован его взор. Следы шагов виляют из стороны в сторону и чаще в сторону активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Один больной, пользовавшийся стереофоническими наушниками, знал о резко выраженной тугоухости правого уха на той же стороне, на которой в грудино-ключично-сосцевидной мышце были выявлены активные триггерные точки. Он заметил, что при повороте лица вправо и опускании подбородка до надплечья (активное растягивание пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне снижения слуха) слух восстанавливался практически до нормального состояния. Такая потеря слуха, очевидно, была вызвана рефлекторным нарушением триггерной точкой напряжения мышцы, натягивающей барабанную перепонку на этой же стороне.

Это можно продемонстрировать, если предметы одинаковой массы положить в руки больного с активными односторонними миофасциальными триггерными точками в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Предмет, удерживаемый в руке на стороне поражения, ощущается как более легкий [28]. Разница в ощущении массы не заметна, если поражение грудино-ключично-сосцевидной мышцы миофасциальными триггерными точками двустороннее, как это часто и происходит.

Центральные миофасциальные триггерные точки грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ответственные за «першение в горле» (отраженная боль в горле во время глотания), дают положительный компрессионный тест для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для проведения этого теста грудино-ключично-сосцевидную мышцу прочно удерживают с помощью пинцетного захвата, как при обследовании, а область болезненного ощущения при прикосновении обездвиживают прочным сдавлением брюшка этой мышцы в то время, когда больной делает глотательное движение [7]. Поверхностное надавливание также можно оказать на самую большую складку кожи, покрывающей центральную часть мышцы, причем сдавливание кожи должно быть достаточно сильным и выполняться во время совершения больным глотательных движений. Если миофасциальные триггерные точки действительно являются ответственными за появление боли в горле и если мышца или кожа достаточно напряжены, тогда глотание, как правило, становится безболезненным.

Больной может закашляться в ответ на прощупывание миофасциальной триггерной точки вблизи места прикрепления мышцы к грудине. Жалобы на сухой, щекочущий кашель обязательно должны заставить врача обследовать пациента на наличие в районе грудинного прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц миофасциальных триггерных точек, ответственных за «кашель».

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.4)

Рис. 7.4. Исследование грудино-ключично сосцевидной мышцы наиболее эффективно при использовании пинцетной пальпации обеих ее частей и может выполняться в положении пациента сидя или лежа на спине:

а — исследование нижнего конца грудинной части в положении больного сидя;

б — исследование более глубоколежащей ключичной части в положении больного лежа на спине, при наклоне головы в ту же сторону, чтобы полностью расслабить мышцу и позволить пальцам врача проникнуть между мышцей и подлежащими структурами.

Gerwin и соавт. [24] обнаружили, чо многие достоверные критерии, используемые во время обследования больного на миофасциальные триггерные точки, включают обнаружение при пальпации уплотненного пучка мышечных волокон, выявление очаговой болезненности при дотрагивании к этому уплотненному пучку; наличие отраженной боли и воспроизведение у пациента симптоматической боли. Выявление локальной судорожной реакции в ответ на пальпацию для многих мышц оказалось недостоверным. Грудино-ключично-сосцевидная мышца не была подвергнута тестированию, но, по-видимому, является одной из наиболее доступных для исследования мышц шеи и головы. Локальная судорожная реакция, если таковая есть, представляет собой объективный и ценный критерий.

Для обследования грудино-ключично-сосцевидной мышцы больного следует усадить в кресло (см. рис. 7.4,а) или уложить на спину (см. рис. 7.4, б). Эта мышца до некоторой степени может расслабиться, если наклонить голову больного к плечу на стороне поражения (см. рис. 7.4,б) и в случае необходимости несколько повернуть лицо в сторону от болезненной мышцы, которая подлежит обследованию. Мышцу захватывают большим пальцем и остальными пальцами кистей, отделяя ее от подлежащих структур шеи (см. рис. 7.6,в). В первую очередь мышцу обследуют на уровне средней части ее брюшка, а затем переходят к глубокой и поверхностной частям, стараясь обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон [39], глубокую болезненность при прикосновении и вызвать локальную судорожную реакцию. Щипковая пальпация на уровне миофасциальной триггерной точки позволяет наблюдать наиболее яркую локальную судорожную реакцию, которая может проявляться как легкое подергивание головы. Миофасциальные триггерные точки могут располагаться в непосредственной близости к верхнему или нижнему прикреплению мышцы или на среднем уровне, где мышца делится на две части — ключичную и грудинную. Обе части должны быть тщательно обследованы. Триггерные точки в местах прикрепления проксимального и дистального концов мышцы в области сухожильно-мышечных переходов наиболее демонстративно определяются с помощью поверхностной пальпации.

Ощущение покалывания кожи в области нижней челюсти, являющееся характерной отраженной реакцией миофасциальных триггерных точек, расположенных в подкожной мышце шеи, может быть непроизвольно вызвано пальпацией грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 13.1). Это, скорее всего, напугает пациента, особенно если не объяснить ему происхождение этого внезапно появившегося болезненного ощущения.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда добавочный нерв (XI черепной нерв) проникает через грудино-ключично-сосцевидную мышцу по ходу его к трапециевидной мышце, миогенная кривошея вследствие стойкой контрактуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы может вызвать парез трапециевидной мышцы на той же стороне [49].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Признаки и симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудино-ключично-сосцевидной мышце, имитируют головную боль, головокружение, вызываемое нарушениями вестибулярного аппарата, и атипичную лицевую невралгию. Симптомы проявления миофасциальных триггерных точек следует отличать от болезни Меньера, болевого тика и врожденных заболеваний, например, спастической кривошеи.

Головную боль, обусловленную миофасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую путают с головной болью сосудистого происхождения или атипичной лицевой невралгией [69]. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто имитирует