истинную невралгию тройничного нерва, а также боль вследствие артрита грудино-ключичного сустава [55]. В исследованиях головной боли, исходящей из мышц шеи [34], проведенных на 11 пациентах, показано, что у 91 % из них в грудино-ключично-сосцевидной мышце присутствовали миофасциальные ТТ, в значительной степени усугублявшие боль.

В отличие от болезни Меньера состояние, ассоциируемое с миофасциальными ТТ в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, редко сопровождается тугоухостью. У пациента отмечают нормальный колориметрический тест и отрицательный симптом Ромберга, диаметр зрачка в пределах нормы; отсутствуют нистагм или неврологические дефициты. Нистагм и положительный симптом Ромберга должны навести на мысль о неврологическом поражении. Сознание больного не нарушается. Такие клинические проявления позволяют отличить миофасциальные синдромы от более серьезных состояний, подобных болевым тикам, мостомозжечковым опухолям, внутрисосудистым повреждениям, воспалительным процессам во внутреннем ухе, кровоизлияниям в головной мозг (в области варолиева моста), эпилепсии и болезни Меньера. Головокружение как симптом подразумевает неврологическое заболевание и сопровождается ощущением «верчения волчком» или «кружения предметов вокруг больного» [18]. Головокружение обязательно должно отличаться от постурального головокружения; последнее является неспецифическим ощущением нарушения ориентации больного и описывается им как «плавание в голове». Нарушение равновесия у пациента с миофасциальными триггерными точками может имитировать атаксию.

Головокружение вследствие нарушения вестибулярного аппарата обязательно сопровождается нистагмом или другими признаками нарушения вестибулярных функций. К невестибулярным источникам головокружения относятся наличие тугой серной пробки в слуховом проходе, которая сдавливает барабанную перепонку и вызывает стеноз внутренней сонной артерии, диагностируемый постукиванием над сонной артерией в области ее разветвления или несколько выше на шее; повышенное артериальное давление, внутричерепная аневризма, или опухоль, или синдром «обкрадывания» подключичной вены с реверсным кровотоком позвоночной артерии. Следует очень внимательно отнестись к оценке головокружения у детей, которое может свидетельствовать о наличии рассеянного склероза [42], быть результатом побочного действия хинина [73], следствием постуральной гипотензии при передозировке гипертензивных препаратов [75] или вследствие недостаточности коры надпочечников, влекущей нарушение рефлекторной ортостатической реакции. Артериальное давление у пациентов необходимо измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Гримасы на лице вследствие болевого тика четко дифференцируют это неврологическое заболевание от атипичной лицевой невралгии и боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы [69].

Когда возникают вегетативные симптомы на почве миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то отсутствие миоза и энофтальма и наличие повышенного цилиоспинального (зрачково-кожный) рефлекса исключают симптом Горнера. Симптомы со стороны глаз нужно дифференцировать также от паралича наружных глазных мышц и от конверсионной истерии.

Симптомы «тугоподвижности шеи» [41, 61, 67] на почве миофасциальных триггерных точек, которые развиваются в здоровых в целом мышцах шеи после детского возраста, легко отличить от врожденной кривошеи, которая характеризуется фиброзом и структурным укорочением одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, возникшими в младенческом возрасте [33, 47]. Спастическая, или пароксизмальная, кривошея является следствием клонического или тонического сокращения шейных мышц на почве органического заболевания и нарушения функции центральной нервной системы, а не результатом конверсионной истерии, как можно предполо жить по изменениям вызванных потенциалов из ствола головного мозга и следующих по слуховому нерву [19]. В одном исследовании наличие аномальных вызванных соматосенсорных потенциалов позволило предположить повреждение базальных ганглиев или их связей с дополнительной двигательной областью [44]. При анализе биопсийного материала, взятого из обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы у девяти детей с идиопатической кривошеей, были выявлены более значительно выраженные денервация и некроз ключичной части мышцы, чем грудинной [56]. Авторы предположили, что хронический спазм грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в которую добавочный нерв проникает до того, как достигнет ключичной части мышцы, обусловливает резко выраженное сдавление нерва и сосудов, обеспечивающих данную область. Это приводит к фокальной миопатии и некрозу ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптоматически идиопатическая кривошея прогрессирует в торсионную дистонию мышц шеи, и вовлеченные в патологический процесс мышцы становятся гипертрофированными. Спазмированные мышцы при кривошее могут быть функционально угнетены путем незначительного надавливания сбоку на нижнюю челюсть той стороны, в которую повернута голова. Дистонические движения головы приостанавливаются только во время сна. Клонические судороги встречаются, как правило, у больных с истерией [6]. Спастическая кривошея у младенцев [58] и кивание головой вследствие спазма мышц шеи [30] являются самоограничивающимися состояниями у младенцев и детей, проявляясь характерным наклоном головы вследствие обусловленного миофасциальными ТТ нарушения функции грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Родственные триггерные точки

Когда миофасциальные триггерные точки располагаются в одной грудино-ключично-сосцевидной мышце, обычно они обнаруживаются и в контралатеральной мышце. Миофасциальные ТТ появляются также и в лестничных мышцах, особенно если грудино-ключично-сосцевидная мышца находилась в патологическом состоянии в течение определенного периода времени, например в течение нескольких недель. Если ротация шеи затруднена, миофасциальные триггерные точки могут находиться в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной, лестничных и других мышцах шеи [61].

В аномальной грудинной мышце также могут появиться сателлитные триггерные точки как следствие существования первичных триггерных точек в нижнем конце грудинной части мышцы. Эти сателлитные триггерные точки грудинной мышцы вызывают появление боли в глубине под грудиной, распространяясь через верхнюю область грудных мышц на верхнюю конечность с пораженной стороны (см. гл. 44). В грудных мышцах в свою очередь может также возникнуть «набор» сателлитных триггерных точек. ТТ появятся в жевательных, височных мышцах, круговой мышце глаза и лобной мышце, поскольку и они находятся в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Все перечисленные выше мышцы, так же как и болезненный височно-нижнечелюстной сустав, не будут реагировать на лечение до тех пор, пока не удастся инактивировать ключевые триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Hong [31] показал, что именно эти ТТ выполняют роль ключевых в отношении сателлитных ТТ, расположенных в височной, жевательной и двубрюшной мышцах. Кроме того, он установил, что после инактивации ключевой триггерной точки сателлитные ТТ инактивируются без дальнейшего лечения.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.5)

Рис. 7.5. Положение больного и направления нанесения струи хладагента (стрелки) при обработке обеих частей правой грудино-ключично-сосцевидной мышц:

а — положение головы и шеи больного при охлаждении и растягивании ключичной части,

б — начальное положение больного при охлаждении и растягивании грудинной части;

в — вторая фаза освобождения правой грудинной части от миофасциальных ТТ завершается обработкой хладагентом зоны отраженной боли в положении поворота головы на 90°, лицо опущено вниз. Глаза больного можно защитить марлевой повязкой или тампоном; можно также просить больного зажмурить глаза. Если пациент страдает астмой или другими респираторными заболеваниями, вдыхание паров охлаждающей жидкости недопустимо, и ее распыление следует производить только при выдохе больного.

Для длительного избавления пациента от проявлений миофасциальных триггерных точек необходимо скорригировать любые механические