длительно существующие вредные факторы, например нарушения осанки (переднее положение головы, округленные кпереди плечи) (см. гл. 5 и 41, разд. В).

Чтобы избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, рекомендуется применение хладагента с последующим растягиванием больной мышцы. Пациента усаживают в удобное кресло с подлокотниками, под поясничную область подкладывают опору. Пальцами обеих кистей пациент должен захватить сиденье кресла или подсунуть их под нижнюю поверхность бедер. Если имеется феномен «малого полутаза», его следует скорригировать, приподняв малую половину таза. Для этого на стороне недоразвития или атрофии ягодичных мышц под седалищный бугор подкладывают подушечку или стопку газет (см. рис. 48.10, г). Заняв правильное положение в кресле, пациент должен полностью расслабиться. Если миофасциальные триггерные точки обнаружены во многих мышцах шеи, то инактивации с применением метода охлаждения и растягивания в первую очередь подлежат ТТ, расположенные в трапециевидной мышце и мышце, поднимающей лопатку (см. рис. 6.9–6.11 и рис. 19.5). Это позволит обеспечить достаточный объем ротации головы и шеи для последующего полного пассивного растягивания грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возможно, понадобится чередовать воздействие на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лестничные мышцы, для того чтобы добиться полного объема подвижности обеих мышц. Чтобы помочь пациенту расслабить шейные мышцы, его голова может покоиться на руке или на груди врача. Пациента следует уговорить полностью расслабиться, откинув голову на грудь врача, и следить, чтобы дыхание было диафрагмальным, медленным и глубоким, что также способствует релаксации.

Ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы постепенно освобождают, управляя положением головы. Ее направляют кзади, на непораженную сторону, и ротируют так, чтобы лицо поворачивалось также в сторону здоровой половины тела (см. рис. 7.5, а и [78]). Непосредственно перед выполнением этого движения и во время него параллельными полосами распыляют хладагент или осуществляют охлаждение поверхностных тканей с помощью пакетов со льдом — от места нижнего прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы в области ключицы вверх до места ее прикрепления к сосцевидному отростку височной кости и по всей затылочной кости. Распыление производят взмахами руки с баллончиком, струя жидкости направляется позади ушной раковины, следуя на лоб, чтобы захватить все зоны отраженной боли (см. рис. 7.5,а и [68]). Необходимо добиться полного расслабления мышцы. Освобождение мышцы усиливается благодаря постизометрической релаксации в комбинации с координированным диафрагмальным дыханием так, чтобы релаксация возникала на выдохе, который следует за использованием перемежающегося охлаждения (см. разд. 14 этой главы).

Если отраженную боль, возникающую в глубине слухового прохода, не удается устранить каким-либо иным способом, одним взмахом руки хладагент нужно распылить поперек слухового прохода и внутрь него, заблаговременно предупредив об этом больного. Эта процедура может ошеломить больного, и ее ни в коем случае нельзя выполнять внезапно, не предупредив пациента. В 1902 г. Politzer [51] рекомендовал кратковременное распыление этилхлорида (хлорэтил) в области барабанной перепонки для снятия боли в начальной стадии развития острого среднего отита.

Болезненность при прикосновении к грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы устраняют с помощью осторожного распыления хладагента вверх по поверхности кожных покровов шеи (см. рис. 7.5, б) параллельно с нежной ротацией головы в эту же сторону. Как только поворот головы завершен, медленно и осторожно поворачивают подбородок вниз, в сторону акромиона (см. рис. 7.5, в), причем струя охлаждающей жидкости направляется вверх по поверхности головы позади ушной раковины. Такое движение головы приподнимает затылок и сосцевидный отросток височной кости вверх и позволяет максимально растянуть мышцу (см. рис. 7.5, в). Во время растягивания грудинной части полосы охлаждающего аэрозоля направляют вверх от грудинного прикрепления, вокруг шеи, обрабатывая мышцу в зоне сосцевидного отростка и затылочной кости. Каждый поворот головы четко координируют с нанесением полос хладагента, так чтобы охлаждение опережало поворот головы и обеспечивало доступ к поверхности кожи шеи при повороте головы. Дополнительно обрабатывают область щеки и зоны отраженной боли на лбу. Врачу нельзя забывать о том, что струя хладагента не должна попасть в глаза, поэтому пациента просят закрыть глаза, а струю направляют соответствующим образом. В качестве меры предосторожности глаза можно прикрыть марлевым тампоном. Хотя попадание хладагента на конъюнктиву не вызывает непосредственного повреждения глаз, это довольно болезненно и может принести пациенту несколько неприятных минут. Сокращение-расслабление и координированное дыхание представляют собой ценный комбинированный способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек.

При работе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей очень важно, чтобы хладагентом была обработана вся зона отраженной боли этой мышцы, а не только та область, где испытывает отраженную боль данный пациент.

Если одновременно производить охлаждение и растягивание грудино-ключично-сосцевидной мышцы врачу не удается, можно первоначально выполнить охлаждение мышцы, а затем использовать обе кисти для ее удлинения: одной кистью обеспечивать стабилизацию, а другой — осуществлять движения головы.

Удерживать голову в положении ротации с максимальным растягиванием мышцы следует не долее нескольких секунд. При таком положении может произойти пережатие атеросклеротической позвоночной артерии на уровне основания черепа и, если удерживать голову в таком положении в течение продолжительного периода времени, возможны нарушения зрения и головокружение.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца обладает склонностью к довольно выраженной болезненности при прикосновении, но нежное и продолжительное бимануальное освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку (см. гл. 3, разд. 12) может также оказаться эффективным. Lewit рекомендовал освобождение от миофасциальных триггерных точек путем использования массы конечности, о чем сообщается в раздел 14, посвященном программе самолечения больного в домашних условиях. Этот метод можно рекомендовать пациенту как часть первоначального лечения.

Способ избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек в равной степени пригоден как для правой, так и для левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Увеличение диапазона подвижности и ротации головы, достигаемое путем освобождения одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вполне вероятно, вызовет усиление судорожного реактивного состояния в укороченной контралатеральной мышце. Это может спровоцировать боль и головокружение, вызванные активацией латентных миофасциальных триггерных точек вследствие непривычного укорочения данной мышцы. В таком случае охлаждению необходимо подвергнуть область грудины, большой и малой грудных мышц. Если этого не сделать, пальпация или лечение резко раздраженных групп миофасциальных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, могут привести к активированию существующих латентных миофасциальных триггерных точек в грудинной и грудных мышцах и в течение нескольких минут или часов вызовет атаку резчайшей боли в груди.

После охлаждения и растягивания мышцы полезно применить влажное горячее укутывание, завершающее процедуру. Затем начинается наиболее важный этап — активные, но медленные движения головы назад и вперед, от полного укорочения мышцы до полного ее удлинения по 3 раза для каждой ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Если освобождение не было достигнуто или после охлаждения и растягивания грудино-ключично-сосцевидной мышцы напряжение сохраняется, аналогичному воздействию (освобождение от миофасциальных триггерных точек путем распыления хладагента и растягивания, а также постизометрической релаксации или надавливание на триггерные точки) подвергают напряженную большую