не допуская сдавления шеи. Воротник должен поддерживать голову и сдерживать внезапные ротационные движения и боковую подвижность в шейном отделе во время поездки в автомашине в качестве пассажира. С другой стороны, между головой пациента и окном автомобиля можно положить подушку, которая будет поддерживать голову сбоку и даст возможность грудино-ключично-сосцевидной мышце успокоиться и отдохнуть.

Прибыв домой после лечения, пациент должен лечь в постель, расслабиться, сделать горячее влажное укутывание (можно использовать грелку) и отдохнуть в комфортных условиях. На ночь тоже желательно сделать влажное теплое обертывание. Уменьшить постинъекционную болезненность помогут слабые обезболивающие препараты, например парацетамол, по 2 таблетки (0,325 г каждая) 2–3 раза в день. Грубой и очень тяжелой физической нагрузки в течение нескольких дней следует избегать. В случае необходимости можно, соблюдая перечисленные выше меры предосторожности, предпринять обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в контралатеральной грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Иногда во время выполнения процедуры обкалывания миофасциальных триггерных точек в средней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы или несколько выше пациент может ощутить онемение лица, распространяющееся в более глубокие подкожные ткани. Могут также возникнуть незначительная боль при прикосновении, жар или, наоборот, ощущение холода в углу рта, а также колющая боль в этом месте или по всей нижней челюсти, шее и ушной раковине. Подобные симптомы иногда являются следствием инфильтрирования новокаином заднего ствола большого ушного нерва, который делает петлю вокруг грудино-ключично-сосцевидной мышцы [2]. Если этот нерв блокировать 0,5 % раствором новокаина, то ощущение онемения исчезает через 15–20 мин, поскольку заканчивается местный обезболивающий эффект.

Необходимость в инфильтрации миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления нижнего конца ключичной части мышцы возникает редко, поскольку это сухожильно-мышечный переход, а болезненность при прикосновении, скорее всего, является признаком энтезита, вторичного по отношению к триггерным точкам в среднем секторе ее брюшка, которые должны быть инактивированы. Если эту часть мышцы подвергают обкалыванию, следует иметь в виду, что в данном месте ТТ располагается над верхушкой легкого, и поэтому при проведении обкалывания следует проявлять особую осторожность, чтобы не проколоть легкое и не вызвать острый пневмоторакс.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 7.7)

Рис. 7.7. Положение подушки под головой больного, способствующее уменьшению проявлений миофасциального болевого синдрома в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

а — правильное положение, когда больной лежит на спине, а углы подушки находятся между подбородком и плечевыми суставами;

б — неправильное положение, когда, лежа на спине, больной укладывает голову на подушку, находящуюся под плечевыми суставами;

в — правильное положение: больной лежит на боку, подушка находится между головой и плечевым суставом;

г — неправильное положение: больной лежит на боку, подбородок покоится в углублении плечевого сустава, а подушка располагается под плечевым суставом; при этом грудино-ключично-сосцевидная и лестничная мышцы находятся в состоянии укорочения.

Предупреждение постурального растяжения

Чрезмерно выраженное переднее положение головы обязательно должно быть исправлено (см. гл. 5 и 41, разд. В). Голову нужно удерживать прямо, не смещая ее вперед, например, в положении сидя или стоя. Чтобы стоять правильно, необходимо переместить массу тела с пяток на область подъема свода стопы, несколько смещая центр тяжести кпереди от голеностопного сустава. Руки и плечи должны свисать легко и свободно.

Следует проверить кресло, в котором сидит пациент: может потребоваться удалить подголовник, вынуждающий голову постоянно находиться в положении переднего наклона. Нередко необходима полушка, подкладываемая под область поясницы, чтобы поддерживать поясничный лордоз, который способствует удержанию вертикальной позы. Конечно, потребуется скорригировать близорукость, поскольку она провоцирует переднее положение головы, при котором грудино-ключично-сосцевидные мышцы длительно находятся в укороченном состоянии.

Пациент, у которого в грудино-ключично-сосцевидной мышце выявлены миофасциальные триггерные точки, не должен сидеть, резко повернув голову в какую-либо сторону, в течение продолжительного периода времени; когда тело находится в таком положении, возникают многочисленные проблемы с шейными мышцами. Мы даем следующую рекомендацию: если нужно смотреть прямо в лицо собеседнику во время важного разговора или в течение длительного времени просматривать телепрограммы, нужно разворачиваться всем телом, а не поворачивать только голову.

Больной, обладающий триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце, должен правильно поднимать голову в положении лежа на спине, чтобы повернуть ее и не вызвать перегрузку больной мышцы, научившись использовать противоположную, менее болезненную грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом нужно либо приподнимать голову очень осторожно, либо поддерживать ее обеими руками. В равной степени больной может слегка повернуть голову при выполнении приседаний. Когда больной постоянно крутится в постели по ночам, ему приходится поворачивать голову на подушке, не поднимая ее. Из-за поражения обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц больной зачастую вынужден «соскальзывать» с постели в положении ничком, избегая перегрузки передних мышц шеи с обеих сторон.

Маленькая подушечка, положенная под шею, обеспечивает поддержание нормального или умеренного шейного лордоза, а боковая подушечка ограничивает ротацию головы и предотвращает ее боковой наклон. Следует «подпихивать» углы подушки между плечом и подбородком (см. рис. 7.7, а, б), но не под плечи (см. рис. 7.7, б, г). В последнем случае положение головы больного на подушке обусловливает пролонгированное укорочение передних мышц шеи во время сна.

Мышцы, поддерживающие голову, значительно перегружаются, если прикроватная лампа находится по одну сторону кровати (см. рис. 7.3, б). Источник света должен располагаться прямо над головой индивида, на прикроватной доске, на стене или свешиваясь с потолка.

Телефонную трубку необходимо удерживать в руке, но ни в коем случае не между плечом и ухом. Если телефонный разговор затянулся, то через определенные интервалы времени трубку желательно переложить в другую руку (но не подносить к другому уху): это позволит несколько изменить положение головы. В случае необходимости вести частые и длительные телефонные переговоры целесообразно прибегать к помощи разговорного устройства (громкая связь) или пользоваться наушниками вместо телефонной трубки.

Занимаясь плаванием, пациент с миофасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце должен избегать стиля кроль, поскольку для того, чтобы сделать вдох, постоянно требуется поворачивать голову, например, в сторону, противоположную той, на которой находится пораженная мышца, при этом мышца сильно сокращается в положении укорочения. Не следует также длительное время пребывать в позе с разогнутой шеей (разгибательное положение головы) во время работы, в частности при покраске стен и потолка.

Больной не должен выполнять физические упражнения на вращение головой, поскольку такие упражнения могут вызывать перерастягивание пораженных мышц.

Компенсация асимметрии тела

Неравенство длины нижних конечностей и феномен «малого полутаза», обусловливающие наклон оси верхнего плечевого пояса, обязательно должны быть исправлены путем соответствующей нивелировки и приподнимания укорочен ной конечности (см. гл. 4; рис. 48.9 и 48.10).

Правильный выбор подушки для сна

По ночам грудино-ключично-сосцевидная мышца особенно чувствительна к вибрации, вызываемой подушкой, набитой вспененным материалом или другими видами синтетических