Рис. 5.22. Мобилизация кубовидной кости: плантарное направление с легкой тракцией (а); схема движения (б).

Манипуляция проводится следующим образом: I палец одной руки врача накладывается на I палец другой, расположенной на кубовидной кости, затем выполняется толчок (в плантарном направлении). Прием проводится эффективнее в момент тракционного движения.

• Ладьевидная кость. Мобилизация проводится в дорсальном направлении. И.п. больного — лежа на животе, под область голеностопного сустава подкладывается ватно-марлевый валик (рис. 5.23).

Рис. 5.23. Мобилизация ладьевидной кости: дорсальное направление с легкой тракцией при различной фиксации (а, б); схема движения (в).

Возможно также проведение мобилизации и в плантарном направлении. Для этого пациент находится в и.п. лежа на спине, под область пятки подкладывается валик (рис. 5.24).

Рис. 5.24. Мобилизация ладьевидной кости: плантарное направление с легкой тракцией при различной фиксации (а, б); схема движения (в).

• Пяточная кость. Мобилизация в суставе Шопара осуществляется в следующих направлениях: супинации и пронации, боковых, переднего и заднего смещений, а также ротационных движений. И.п. пациента — лежа на животе, на спине с подведенным под область стопы валиком (рис. 5.25). Манипуляция проводится в виде подошвенного и тыльного толчков. Все приемы выполняются одновременно с легкой тракцией за пяточную кость.

Рис. 5.25. Варианты мобилизации пяточной кости: и.п. пациента лежа на спине (а); схема движения (б); лежа на животе (в); схема движения (г).

Голеностопный сустав образован соединением таранной кости с большеберцовой и малоберцовой костями.

• Таранная кость. Мобилизация проводится в следующих направлениях: дистальное (рис. 5.26, а); дорсальное (б) и вентральное (в).

Рис. 5.26. Варианты мобилизации таранной кости: в дистальном направлении с легкой тракцией (а); в дорсальном (б); в вентральном (в) направлениях.

• Межберцовое сочленение (дистальное). Мобилизация выполняется за счет движения берцовых костей в дорсальном направлении. При этом таранная кость несколько выдвигается кпереди (вентрально) (рис. 5.27). Манипуляция осуществляется толчком в этом же направлении.

Рис. 5.27. Мобилизация межберцового сочленения: дорсальное направление движения (а); схема движения (б).

• Мобилизация малоберцовой кости в вентральном направлении (рис. 5.28).

Рис. 5.28. Мобилизация малоберцовой кости в вентральном направлении (а); схема движения (б).

Лечебная физкультура и массаж

Задачи ЛФК и массажа в сочетании с физиотерапевтическими процедурами в этом периоде — максимально возможное сохранение функции пораженных суставов. В занятиях ЛГ используют: активные и активные с помощью упражнения, выполняемые в облегченных условиях (подведение под стопу скользящей плоскости, роликовых тележек и др.) в и.п. сидя. Включение в занятия пассивных упражнений рассматривается как дополнительная форма воздействия.

• Активные упражнения осуществляются по основным осям движений пораженного сустава в медленном темпе, объем движений должен постепенно возрастать, упражнения следует подбирать несложные и легко запоминающиеся.

• Общеукрепляющие и дыхательные упражнения чередуют со специальными (для стопы), причем в первые дни используют специальные упражнения для здоровых суставов, затем постепенно включают и пораженные суставы.

Внимание! Чем выраженнее боль, тем осторожнее применяют упражнение.

• Пассивные упражнения выполняют в и.п. сидя при максимально возможном расслаблении мышц пораженной конечности (особенно мышц голени). При этом одна рука методиста фиксирует проксимальный отдел конечности, другая — проводит движения дистального отдела конечности (стопы), причем сначала по прямым (более простым) направлениям, а затем по полукруговым, часто меняя при этом направления.

• По мере улучшения подвижности в суставах и купировании боли занятия дополняются упражнениями с гимнастическими предметами (гимнастические палки, мягчи, качалки), с использованием гимнастической стенки и в водной среде (рис. 5.29).

Рис. 5.29. Упражнения с гимнастическими предметами и на снарядах:

а — упражнения с сопротивлением (с использованием блоков); б — упражнения с отягощением; в — тыльное сгибание стопы (с использованием резинового амортизатора); г — активные движения в голеностопном суставе (с использованием специальной качалки); д — упражнения у гимнастической стенки.

При выраженных деформациях суставов основной задачей ЛГ является не столько увеличение подвижности пораженных суставов, сколько ее сохранение в еще не пораженных суставах. На этой стадии патологического процесса важно развитие компенсаторных движений.

ЛГ (в данном случае ее в полной мере можно назвать суставной) занимает основное место среди других средств физической реабилитации. В занятиях ЛГ используют активные движения, детально прорабатывающие каждый сустав, и сочетание дыхательных и специальных упражнений. Занятия дополняются упражнениями с гимнастическими предметами и в водной среде.

При артрозах рекомендуется включать в комплексное лечение методику сенсорной активации (V.Janda), основными принципами которой являются:

• Активация проприоцепторов различного назначения и локализации в нарастающей последовательности.

• Активация экстероцепторов стоп.

• Активация дистантных рецепторов (зрения) и взаимодействия их с про- и экстрацепцией.

• Нарастающая сложность афферентной нагрузки для исполнения.

Активация проприоцепции достигается в и.п. больного сидя, дополненное так называемой короткой стопой, согнутой в коленном суставе пораженной ноги с отведением ее кнаружи, спина опирается на спинку стула. Короткая стопа формируется сокращением подошвенных мышц, сближающих передний и задний отделы стопы, а также подошвенных мышц-сгибателей пальцев. Таким образом стимулируются афферентные потоки со стопы, икроножных мышц, крупных суставов пораженной конечности, мышц туловища (особенно паравертебральных).

Активация экстрацепции стоп достигается выполнением физических упражнений босиком (на коврике с грубым ворсом).

Активация дистантных рецепторов включает использование различных гимнастических предметов и снарядов, применяющихся для возрастания нагрузки и воздействий на стопу (например, полукруглая или полусферная доска, подвижный круг, батут и др.). Данные упражнения предполагают активацию проприоцептивного, вестибулярного и зрительного анализаторов.

Примерные упражнения (цит. по Г.А.Иваничеву, 1998):

1. Моделирование короткой стопы достигается обучением сокращению подошвенных мышц, уменьшающих продольный и поперечный размеры стопы, что сопровождается увеличением сводов. Увеличение свода стопы, естественно, происходит при активации мышц-разгибателей голени.

Внимание! Основное условие для формирования короткой стопы — сохранение ее на всем протяжении занятий ЛГ.

В этом положении выполняются упражнения по удержанию в равновесии тела при опоре на носки стопы (туловище при этом подается вперед), на пятки (туловище несколько отклоняется назад), а также при подталкивании пациента в различных направлениях руками врача (методиста). Более усложненное упражнение — удержание туловища на одной ноге (при короткой стопе), при этом возможно подталкивание пациента в различных направлениях.

2. Использование