рецепторов периодонтальной связки, окружающей зубы [12]. Продолжительность скрытого периода заметно увеличивалась у пациентов с резко выраженной болезненной симптоматикой жевательных мышц [46, 67] и снижалась после успешного лечения [64]. Это согласуется с данными о том, что миофасциальные триггерные точки оказывают влияние не только на восприятие боли, но и на двигательный контроль.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Синергистами поверхностного слоя жевательной мышцы, обеспечивающими подъем нижней челюсти, являются контралатеральная жевательная мышца и билатеральные височная и медиальная крыловидная мышцы [7]. Поверхностная часть латеральной крыловидной мышцы, как полагают, принимает участие в процессе закрывания рта или в ранней фазе соударения нижней челюсти с верхней [34, 44]. Однако это предположение остается противоречивым, поскольку довольно трудно установить положение электрода во время выполнения записи и, кроме того, возможно появление ЭМГ-шума из соседних мышц [64, 87]. Антагонистами жевательной мышцы являются подбородочно-подъязычная, лопаточно-подъязычная и подъязычно-язычная мышцы, переднее брюшко двубрюшной мышцы, нижняя головка латеральной крыловидной мышцы.

Задняя часть височной мышцы синергична глубокому слою жевательной мышцы и участвует в выдвижении нижней челюсти вперед. Она является противоположной нижней головке латеральной крыловидной мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Боль. Как было сказано в разделе 1, боль является главной жалобой пациентов. Чаше симптомы «височно-нижнечелюстного сустава» в большей степени обусловливаются плохой координацией и повышенным напряжением жевательных мышц, нежели нарушением строения самого височно-нижнечелюстного сустава [35]. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в глубине жевательной мышцы, могут имитировать ревматическую боль в височно-нижнечелюстном суставе [58]. Когда боль в этом суставе или прилежащей области является отраженной из миофасциальных ТТ, наиболее часто в этот процесс вовлекаются жевательная и латеральная крыловидная мышцы [14, 35, 64]. Ограничение раскрытия рта намного более выражено в том случае, если миофасциальные триггерные точки располагаются в поверхностном слое жевательной мышцы, чем тогда, когда они находятся в глубине этой мышцы. Удивительно, что пациент очень часто и не подозревает, что у него появилось ограничение раскрытия рта (до 30 мм), пока не приходится кусать толстый бутерброд [78].

Значительный шум только в одном ухе может быть обусловлен миофасциальной триггерной точкой, расположенной в верхней задней части глубокого слоя жевательной мышцы. Этот симптом может представлять собой отраженный чувствительный феномен или быть следствием отраженной активности двигательной единицы мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и/или повреждения стременной мышцы среднего уха. Эти мышцы располагаются в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек жевательной мышцы. Спазм стременной мышцы может вызывать вибрацию мелких косточек среднего уха. Причиной одностороннего шума в ушах также может служить заболевание капсулы височно-нижнечелюстного сустава; он также мог бы относиться к фасциальному нарушению сочленения между височно-нижнечелюстным суставом и средним ухом [56].

Если шум в ушах двусторонний, причина его кроется, скорее всего, в системном заболевании, а не в наличии миофасциальных триггерных точек. Однако глубокий слой жевательной мышцы может вовлекаться в патологический процесс с обеих сторон одновременно, что приведет к шуму в обоих ушах. В этом случае с большой долей вероятности будет наблюдаться одностороннее колебание его интенсивности. Двусторонний шум в ушах может возникать вследствие значительного повышения содержания сапицилатов в сыворотке крови больных. Индуцированный лекарственными средствами шум в ушах является дозозависимым и двусторонним [51], тогда как шум, обусловленный миофасциальными триггерными точками в глубоких слоях жевательной мышцы, как правило, односторонний. Ухудшение слуха также нельзя считать характерным проявлением активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце.

Комплекс симптомов и перекрывающие друг друга зоны боли в области лица могут быть вызваны множеством миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и головы. Хорошим примером этого является односторонняя или двусторонняя головная боль мигренозного типа или головная боль напряжения, порожденная наложением болевых паттернов, вызванных миофасциальными ТТ в жевательных и шейных мышцах (см. рис. 5.2). Практикующий врач может определить, какая миофасциальная триггерная точка вносит свой вклад в возникновение боли, проанализировав распределение болевых зон на схеме строения тела человека (см. рис. 3.2–3.4) для каждого больного, сравнив его с типичным болевым паттерном, характерным для каждой мышцы, и оценив его долю в общей картине боли у данного пациента. В соответствующих главах «Руководства», посвященных той или иной мышце, представлены основные болевые паттерны в соответствии с Trigger Point Manual. Это крайне полезная информация для диагностики, лечения и прогноза у больных, страдающих миофасциальными болевыми синдромами.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Постуральные стрессы и физическая перегрузка

При чрезмерном переднем положении головы (см. гл. 5, разд. В) нижняя челюсть оказывается в положении, при котором возникающий стресс способствует активированию или длительному существованию миофасциальных триггерных точек в жевательной мышце. Хроническое дыхание через рот (например, через хирургическую маску или из-за заложенности носовых ходов) обусловливает чрезмерное смешение головы кпереди и различного рода постуральные изменения, которые косвенно увеличивают стресс, приходящийся на жевательные мышцы, способствуя тем самым длительному существованию ТТ в этих мышцах. Дополнительные постуральные факторы, ведущие к нарушению правильной посадки головы, более подробно обсуждаются в главе 41.

Активная перегрузка жевательных мышц также может спровоцировать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих мышцах. Сюда относятся внезапное форсированное сокращение жевательной мышцы (разгрызание орехов или чего-либо крепкого зубами) и постоянное перекусывание нити швеей во время работы.

Миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в жевательных мышцах, могут активироваться или длительно существовать в результате привычного стискивания зубов, бруксизма, злоупотребления жевательной резинкой, обкусывания ногтей, постоянного удержания во рту мундштука трубки или сигары [47], сосания пальца (в позднем детском возрасте), нарушения прикуса и неудовлетворительного протезирования зубов. Особенно важно при этом учитывать состояние моляров и чрезмерное стирание их коронок, а также атрофию и рассасывание стенок лунок зубных рядов.

Психологические стрессы

Как правило, жевательные мышцы первыми отвечают чрезмерным сокращением на воздействие эмоционального напряжения и часто остаются стойко сокращенными в течение длительного периода времени («стиснутые зубы») [86]. Как уже отмечалось, жевательные мышцы всегда избыточно активны у больных с проблемами височно-нижнечелюстного сустава [88]. Bell [10] представил истории болезни некоторых пациентов, в которых четко продемонстрировано воздействие бытовых стрессовых ситуаций и бруксизма на возникновение, развитие и длительное существование боли, исходящей из той или иной миофасциальной триггерной точки. Schwartz и соавт. [62] обратили особое внимание на вклад эмоционального стресса в возникновение и развитие активной миофасциальной триггерной точки. К сожалению, значение психологического стрессорного компонента, ассоциируемого с некоторыми видами хронической боли, нередко сильно преувеличивают, вплоть до полного игнорирования роли миофасциальной триггерной точки в расстройствах внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава [49]. Нечестно по отношению к больному и крайне дорого для общества, когда врач пытается приписать возникновение боли исключительно психологическим факторам, тогда как следовало бы осознать, что психологические проблемы есть результат воздействия боли,