возможно, вызванной миофасциальной триггерной точкой, которая не была своевременно распознана, что привело к неадекватности и неэффективности лечения.

Другие стрессы

К другим факторам, способным активировать латентные миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, относятся длительное чрезмерное растягивание мышц во время проведения зубоврачебной процедуры, иммобилизация нижней челюсти в закрытом состоянии (головодержатель во время продолжительного вытяжения за голову или шинирование нижней челюсти проволокой), прямая травма во время несчастного случая, особенно удар по боковой части лица, и перегрузка жевательной мышцы во время автомобильной аварии, вызываемая «хлыстовым» повреждением надъязычной и подъязычной мышц, которое в свою очередь создает напряжение в полости рта, прежде всего в жевательной мышце. Часто не обращают внимания на рефлекторное сокращение мышц, наблюдающееся при хронических инфекциях или воспаление или забывают о нем. Если оно продолжается достаточно долго, то может оказывать содействие развитию миофасциальных триггерных точек [32]. Хронический пульпит или пародонтоз [63] и артропатия височно-нижнечелюстного сустава также достаточно часто служат причиной активации миофасциальных триггерных точек, которые могут сохраняться и после стихания воспалительного процесса. Несвоевременное выявление этого феномена часто приводит к ненужному стоматологическому вмешательству, вплоть до неоправданного удаления зубов, или к безуспешным попыткам установить, почему лечение височно-нижнечелюстного сустава оказалось неудачным. Очень важно знать, что миофасциальные триггерные точки в жевательной мышце часто являются сателлитными точками, активирование и длительное существование которых обусловливается воздействием ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце или в верхней части трапециевидной мышцы [36]. В такой ситуации инактивирование ключевых миофасциальных триггерных точек часто позволяет избежать каких-либо манипуляций в отношении триггерных точек, расположенных непосредственно в жевательной мышце.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 8.3)

Рис. 8.3. «Двухпальцевый тест». При расслабленных мышцах и полном раскрытии рта в ротовую щель между верхними и нижними резцами свободно входят первые межфаланговые суставы двух пальцев кисти. Возможность выполнения этого теста свидетельствует о том, что височно-нижнечелюстные суставы и костная структура без патологии, признаки существования миофасциальных триггерных точек в жевательных мышцах отсутствуют.

Врач должен знать о том, что миофасциальные триггерные точки вызывают не только боль, но и нарушение функции (поскольку они усиливают напряжение мышц). Еще до начала обследования больного необходимо собрать подробный и глубокий анамнез (см. гл. 3). После того как установлены все события, имеющие отношение к появлению жалоб пациента на боль, врачу следует начертить подробную диаграмму болевых ощущений со слов самого пациента. На рисунке должны быть точно отмечены зоны отраженной боли и интенсивность боли (подробнее см. гл. 3, разд. 1, рис. 3.2–3.4).

Поскольку ветви нижней челюсти прикрепляются к обеим сторонам черепа, одностороннее расстройство функции, вызванное либо мышечными проблемами, либо нарушением строения височно-нижнечелюстного сустава, будет оказывать воздействие и на противоположную сторону. Поэтому оценка состояния пациента должна включать двустороннее визуальное и пальпаторное исследование, позволяющее выявить нарушение функции мышц нижней челюсти с обеих сторон. Врач должен пом нить, что при переднем положении головы косвенно усиливается напряжение надъязычных и подъязычных мышц (см. гл. 12), которые в свою очередь отталкиваются в направлении книзу, чтобы облегчить напряжение, приходящееся на нижнюю челюсть. Это вызывает сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, чтобы плотно закрыть рот. Оценка переднего положения головы описывается в главе 5, разделе В. Другие вопросы (некоторые из них представляют собой факторы, которые косвенно могут усиливать переднее положение головы) обсуждаются в главе 41.

Триггерные точки, расположенные в жевательной мышце как с одной стороны, так и с обеих сторон, могут вызывать значительное ограничение раскрытия ротовой полости, которое хорошо заметно при обследовании больного, но о котором сам больной и не догадывался ранее. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мышце с одной стороны, обусловливают отклонение подбородка и половины нижней челюсти в сторону пораженной стороны, и это отклонение становится наиболее заметным тогда, когда больной медленно раскрывает и закрывает рот. Это состояние необходимо четко дифференцировать от одностороннего нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, которое может также вызывать отклонение челюсти в пораженную сторону (см. гл. 5). Конечно, если в анамнезе есть болезненное нарушение строения височно-нижнечелюстного сустава, оба фактора могут существовать одновременно и требовать соответствующего лечения.

Имеется удобный способ быстро оценить, насколько адекватно больной раскрывает рот с обнажением резцового ряда обеих челюстей. В качестве измерительного инструмента пациент может использовать кисть собственной руки. Межфапанговые суставы по меньшей мере двух пальцев должны свободно проходить между верхними и нижними рядами резцов (см. рис. 8.3); это называется «двухпальцевым тестом».

Первый ряд межфаланговых суставов пальцев кисти (проксимальные межфаланговые суставы II и III пальцев) обязательно должны легко проходить, слег ка скользя, между верхним и нижними резцами. Более критическим является следующий тест: вставление ряда дистальных фаланг (но не суставов) первых трех пальцев кисти между резцами. Этот тест легко выполняли все индивиды, не имевшие симптомов, не подвергавшиеся процедуре скрининга на выявление симптомов нарушения функции или болезненности жевательных мышц [1].

Пациенты с активными и латентными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей нижнюю челюсть, не в состоянии выполнить «трехпальцевый тест», о котором впервые сообщил Dorrance в 1929 г.[27]. Больной помешает первые суставы И, III и IV пальцев кисти недоминантной руки между рядами верхних и нижних резцов. При выполнении этого теста для того, чтобы вложить суставы трех пальцев в ротовую полость, требуется приложить определенные усилия даже тем лицам, у которых никогда не было миофасциальных триггерных точек. Однако такое усилие не следует предпринимать лицам, у которых, возможно, нарушена функция височно-нижнечелюстного сустава. Если «трехпальцевый тест» выполняется пациентом легко и без какого-либо грубого насилия, это свидетельствует о том, что у данного индивида нет миофасциальных триггерных точек в жевательной или височных мышцах, как нет и каких-либо резко выраженных функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, не исключая, конечно, чрезмерной подвижности в этих суставах.

При измерении величины разобщения зубных рядов путем насильственного введения трех пальцев между зубами или расширения ее какими-либо другими измерительными устройствами, вставляемыми между рядами зубов, пациента вынуждали форсированно открывать рот немного шире (на несколько миллиметров), чем это могло быть достигнуто при помощи измерительной линейки либо обычного измерителя Boley, применение которых не сопровождается значительным давлением на нижнюю челюсть.

Если возникает подозрение об ограничении раскрытия ротовой полости, максимальное межрезцовое расстояние (расстояние между верхними и нижни ми резцами) можно измерить стерильной миллиметровой линейкой, сравнив полученные данные с нормальной величиной, равной как минимум 40 мм (см. гл. 5, разд. В).

Удивителен тот факт, что активность миофасциальной триггерной точки, находящейся в нижней конечности вследствие особой деформации стопы, называемой деформацией Dudley J. Morton [52, 53], или активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в определенных