и способом, известным как струнная пальпация, описанным несколько ниже в данном разделе под заголовком «Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек». Влажное горячее укутывание пораженной мышцы до начала процедур по освобождению от миофасциальных триггерных точек может улучшить состояние больного и помочь ему расслабиться.

Способы растягивания (охлаждение плюс растягивание) с целью избавления от миофасциальных триггерных точек обязательно следует выполнять с особой осторожностью, если у пациента диагностировано какое-либо интракапсулярное нарушение височно-нижнечелюстного сустава. Если имеется сомнение в том, есть заболевание височно-нижнечелюстного сустава или его нет, следует просить пациента широко раскрыть рот: если нарушение ВНЧС имеется, оно усугубится. В подобных случаях прибегают к неинвазивным способам лечения, в число которых растягивание не входит. К подобным способам относятся избавление путем надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку, реципрокное торможение, осуществляемое изометрически, и косвенные способы. Мы направляем читателя к главе 3, разделу 12 для ознакомления с общим описанием этих способов. Особое внимание уделяется медленному, нефорсированному акту дыхания, способствующему повышению эффективности любого способа освобождения мышцы от напряжения.

Обработка хладагентом и растягивание

Мы подробно представляем два способа избавления от миофасциальной боли с помощью растягивания пораженной мышцы после перемежающегося охлаждения либо хладагентом (охлаждающий аэрозоль), либо прикладыванием к поверхности кожи над местом расположения миофасциальной триггерной точки пакета со льдом. Первый — комбинированный эффективный способ инактивирования миофасциальных триггерных точек и снятие напряжения в височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах, а также подкожной мышце шеи одновременно (см. рис. 8.5 а, б). Другой способ является специфическим для избавления от миофасциальных болевых триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (см. рис. 8.6). При выполнении всех указанных способов избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек, поражающих мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, очень важно помнить, что обе стороны лица нужно охлаждать (либо распылением хладагента, либо прикладываним пакета со льдом) до начала растягивания мышц, позволяющего увеличить объем раскрытия ротовой щели, поскольку мышцы на одной стороне не могут быть растянуты изолированно от контралатеральных мышц.

Врачу не следует помогать больному открывать рот; в крайнем случае он может сделать это, не прикладывая силы либо лишь крайне осторожно и с минимальным усилием. Любое усилие, помогающее раскрыванию рта, должно прилагаться к молярам, но ни в коем случае не к передним резцам.

Выполнение обоих способов растягивания пораженных мышц начинают с того, что просят больного лечь на спину, устроиться поудобнее и расслабиться; под голову подкладывают подушку. Хладагент распыляют (или осуществляют поглаживание пакетом со льдом) параллельными полосами вверх от верхней части грудной клетки над грудными мышцами, захватывая область нижней челюсти, щеки и все зоны отраженной боли, включая височную область, лоб, линию волос и кзади — за ушную раковину (см. рис. 6.5, а). Необходимо обработать все области, в которых пациент ощущает отраженную боль, исходящую из этих мышц, причем выполнять обработку хладагентом или пакетом со льдом нужно с обеих сторон. Чтобы предотвратить попадание охлаждающей жидкости в глаза, пациента просят закрыть их или прикрыть марлевой подушечкой.

Внимание: больным, страдающим бронхиальной астмой или другими респираторными заболеваниями, распыление хладагента может быть противопоказано. В подобных случаях целесообразно применять охлаждение при помощи пакетов со льдом (см. гл. 3). Если применяют хладагент, носовые ходы и рот больного следует прикрыть смочен ной тканью или ладонной поверхностью кисти.

Применение комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания правой височной, жевательной, медиальной, крыловидной мышц и подкожной мышцы шеи представлено на рис. 8.5, б. Чтобы произвести освобождение от миофасциальных триггерных точек путем растягивания жевательной мышцы, в первую очередь производят охлаждение (распылением хладагента или прикладыванием пакетов со льдом) области (с обеих сторон) нижней челюсти и щек, включая поверхность лба, ухо, так, как это показано на рис. 8.5, а. Когда приступают к охлаждению хладагентом области вблизи ушной раковины, больного следует предупредить о возможности появления неприятных ощущений в ухе из-за попадания препарата в слуховой проход. Сразу же после завершения процедуры охлаждения врач действует, как это продемонстрировано на рис. 8.6.

После разогрева кожи влажным горячим обертыванием процедуру освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания мышц можно повторить, если ограничение при раскрывании рта или болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения той или иной триггерной точки сохраняется. Чтобы добиться восстановления нормальной мышечной координации, больной должен открыть и закрыть рот полностью, но без чрезмерных усилий 3 раза.

Внимание. Когда пациент зевает, жевательные мышцы значительно расслабляются и растягиваются. Но зевание может вызвать некоторые проблемы, поскольку при этом происходит мощное максимальное поступательное движение вперед диска височно-нижнечелюстного сустава. Его чрезмерная подвижность, по всей вероятности, может быть опасной, если имеется нарушение функции диска сустава. Поэтому зевание может применяться с лечебными целями лишь в том случае, если существует гарантированная уверенность в абсолютной сохранности функции суставного диска (см. гл. 5 «Обследование височно-нижнечелюстного сустава»). Чтобы предотвратить перерастягивание мышц или чрезмерное раскрытие ротовой полости, особенно в случае излишней подвижности височно-нижнечелюстных суставов, больному следует поместить кончик языка, прижимая его к своду твердого неба, непосредственно позади резцов, и открывать рот настолько широко, насколько позволяет положение языка. Рот нельзя раскрывать очень широко, если в суставе появляется болезненный щелчок. Направляем читателя к главе 5, разделу В.

Другие способы освобождения от миофасциальных болевых триггерных точек

Освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, расположенную в жевательной мышце, особенно эффективно, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон можно придавить непосредственно к подлежащей кости или ущемить пальцами при пинцетной пальпации. Этот базисный способ рассмотрен в главе 3, разделе 12. При реализации этого способа устранения миофасциальной триггерной точки не следует допускать болезненности — нужно выполнять легкое надавливание на болезненную триггерную точку до появления сопротивления, во время выполнения вмешательства (и до преодоления порога этого сопротивления) удерживая данное положение, пока под пальпирующим пальцем не исчезнут проявления миофасциальной триггерной точки. Далее продолжают процедуру легкого смешения мягких тканей до тех пор, пока вновь не будет ощущаться момент преодоления внезапно возникающего сопротивления.

Струнный массаж («бренчание на струнах») является вариантом глубокого массажа, при котором палец оператора движется поперек мышечного волокна, а не параллельно его направлению. Особенно эффективен этот способ при манипуляциях на передней половине жевательной мышцы, поскольку пальпирующий палец врача, находящийся в полости рта пациента, непосредственно (за исключением тонкого слоя слизистой оболочки полости рта на внутренней щечной поверхности) контактирует с мышечными волокнами жевательной мышцы. Рот больного должен быть слегка приоткрыт, мышцы расслаблены. Большой палеи кисти врача, помешенный на кожу, покрывающую мышцу, обеспечивает противодействие надавливанию на место болезненной триггерной точки. «Бренчание» состоит в медленном натяжении пальцем мышечных волокон до тех