мышцах шеи и верхнего плечевого пояса (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и лестничные мышцы), может обусловливать заметное ограничение раскрывания ротовой полости. Инактивация миофасциальных ТТ, локализующихся в этих нежевательных мышцах, может немедленно привести к увеличению максимального межрезцового расстояния, т. е. к большему раскрыванию рта.

Переднее смещение суставного диска в височно-нижнечелюстном суставе или послеоперационный тризм, возникающий из-за активности миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце, также могут ограничивать раскрывание полости рта, однако миофасциальные триггерные точки, расположенные в височной мышце, обусловливают лишь минимальное ограничение.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.4)

Рис. 8.4. Пинцетная пальпация для обнаружения месторасположения триггерных точек в поверхностной части жевательной мышцы. Эта мышца удлиняется при полном расслаблении, когда больной удерживает рот открытым. Пальцы врача (в перчатках) «перебирают» мышечные волокна перпендикулярно их направлению, чтобы выявить уплотненные пучки мышечных волокон.

Почти все волокна средней части жевательной мышцы могут быть наиболее эффективно исследованы для выявления миофасциальных триггерных точек при помощи щипковой пальпации. При этом один палец врача должен быть вложен за щеку, а другой — находиться с наружной стороны, как это показано на рис. 8.4 и проиллюстрировано Ingle и Beveridge [37]. Только тонкий слой слизистой оболочки отделяет пальпирующий палец от средней части мышцы. Если обследующий врач испытывает затруднение с обнаружением самой мышцы, он может попросить больного слегка прикусить резиновый блок или пробку.

Если в мышце есть активные миофасциальные триггерные точки, их можно обнаружить по наличию уплотненных пучков мышечных волокон и очаговой болезненности при прикосновении. В расслабленной мышце уплотненные пучки волокон будут «прокатываться» между пальцами. Болезненность, обусловленная миофасциальной ТТ, возрастает, если рот открыт достаточно широко для того, чтобы добиться значительного расслабления этой мышцы; язычный шпатель-депрессор обычной ширины, вложенный между верхними и нижними резцами, обеспечивает такое расслабление. Пальцем, введенным в полость рта, можно ощущать структуру мышцы более четко, чем это можно сделать пальцем, находящимся с наружной стороны щеки, поскольку околоушная слюнная железа располагается между кожей и большей частью волокон средней части жевательной мышцы, где и находится множество миофасциальных триггерных то чек. Легкую болезненность, выявляемую по внешней стороне в зоне прикрепления нижней челюсти к черепу, скорее можно отнести на счет энтезопатии, а не миофасциальных ТТ. Так как энтезопатия возникает из-за постоянного напряжения мышцы в зоне прикрепления мышечных волокон, неудивительно, что болезненность при прикосновении в области угла нижней челюсти будет выявляться поверхностной пальпацией и в значительной степени ассоциироваться с бруксизмом [71].

Иногда миофасциальные триггерные точки, заложенные в глубоком слое жевательной мышцы, более эффективно выявляются при помощи поверхностной пальпации средней части ветви нижней челюсти, несколько кзади и вдоль основания опоры скуловой дуги. Надавливание на миофасциальную триггерную точку в верхнезадней части глубокого слоя может активировать шум в ухе на стороне поражения.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда челюстная вена выходит между жевательной мышцей и нижней челюстью [24], она может сдавливаться миофасциальными триггерными точками, заложенными в жевательной мышце. Венозное крыловидное сплетение, которое впадает в челюстную вену, располагается между височной мышцей и латеральной крыловидной мышцей и между обеими крыловидными мышцами; это сплетение собирает кровь от височной мышцы через глубокую височную вену, а также от глазничной области через глазничную вену [18].

Возникающее переполнение кровью глубокой височной вены и крыловидного венозного сплетения является причиной массивного кровотечения и экхимозов, возникающих после проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в височной мышце.

Повышенная упругость уплотненных пучков мышечных волокон вследствие существования триггерных точек, заложенных в жевательной мышце, может препятствовать оттоку венозной крови из подкожных тканей в области глазницы. Такое переполнение кровью глазничной вены вызывает появление закупорки («подушка») внизу глаза на пораженной стороне и, следовательно, сужает саму глазную щель. Сужение глазной щели также может быть вызвано мышечным спазмом из-за активации сателлитных миофасциальных триггерных точек в круговой мышце глаза, которая находится в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Шум в ушах неврологического происхождения следует дифференцировать от состояний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, о чем предусмотрительно уже было упомянуто несколько ранее в этой главе. Удивительно, что шум в ушах, сопровождающийся потерей слуха, нередко уменьшался после лечения витамином В12 [65]. Если у пациента имеется недостаточность витамина В12, то дополнительное его введение поможет устранить шум в ушах, даже если он триггерно-точечного происхождения (см. гл. 4).

Продолжительная болезненная реакция на раздражение зуба теплом может свидетельствовать о пульпите, в то время как чувствительность к перкуссии и надавливанию на болезненные ткани может быть следствием апикального воспаления периодонтальной связки [11]. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, обусловленные миофасциальными триггерными точками в жевательной (или в височной) мышце, могут вызывать повышенную чувствительность зубов на некоторые (или на все) стимулы, а именно надавливание на челюсть, перкуссию, воздействие температурных факторов. Соответствующие методы лечения по поводу острого пульпита, воспаления периодонтальной связки или воздействие на миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательных мышцах, различны и разнообразны.

Если пациент может раскрыть рот на 20 мм или менее, скорее всего, он страдает односторонним или двусторонним передним смещением дисков височно-нижнечелюстных суставов, особенно если в анамнезе есть упоминание о существовании щелчков. Такому пациенту нужна консультация стоматолога и при необходимости своевременное лечение нарушения височно-нижнечелюстных суставов.

Тризм — тоническое сокращение жевательных мышц — является формой очень плотного закрывания рта из-за спазма мышц, например, при столбняке. Столбняк также может быть следствием сепсиса, возникшего при заболеваниях зубов, после хирургических вмешательств, травм, пункции абсцессов и как следствие синдрома Морганьи, вызываемого злокачественной опухолью. Следует подчеркнуть, что тризм может развиваться из-за спазма жевательной мышцы в результате целлюлита окружающих тканей, спазма медиальной крыловидной мышцы вследствие целлюлита в области крыловидных мышц и нижней челюсти или спазма височной мышцы на почве целлюлита в области подвисочной ямки [9]. Попытка открыть рот всегда очень болезненна из-за стойкого мышечного спазма. Боль возрастает, если спастические мышцы сами обладают активными миофасциальными триггерными точками. Активные миофасциальные триггерные точки можно подвергнуть обкалыванию, если в прилежащей области нет признаков инфекции. Существует одно эффективное средство снятия мышечного спазма (такого, как спазм при тризме) — использование тетанизирующего электрического тока для истощения мышцы до точки расслабления [57]. После истощения мышцы могут оказаться эффективными техники мышечного расслабления.

Потеря «суставной игры» височно-нижнечелюстного сустава иногда сопровождается ограничением раскрытия ротовой полости и может определяться способом пассивной подвижности (см. гл. 5, разд. В).

Ошибочный диагноз

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, могут вызывать симптомы, которые очень часто ошибочно принимают за какие-либо другие заболевания. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, при