этом не требуется пенетрации околоушной слюнной железы, что сводит к минимуму риск повреждения лицевого нерва, проходящего через ее толшу [19]. Анатомическое положение лицевого нерва относительно околоушной слюнной железы и жевательной мышцы достаточно хорошо изучено и проиллюстрировано [3, 23].

Когда уплотненный пучок мышечных волокон и его миофасциальные триггерные точки четко обнаружены с помощью пинцетной пальпации, иглу направляют внутрь этих структур, выполняя множественные прокалывания (разбросанные) без извлечения иглы. Врач обязан внимательно следить за возникновением любой локальной судорожной реакции или боли, что свидетельствовало бы о контакте кончика иглы с активным локусом, находящимся в миофасциальной триггерной точке. В активный локус следует инъецировать несколько капель 0,5 % раствора новокаина или лидокаина (см. гл. 2, разд. Г).

Сравнимые способы обкалывания миофасциальных триггерных точек были подробно описаны и проиллюстрированы Cohen и Pertes [26].

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Пациент, страдающий хронической миофасциальной болью на почве активности множественных миофасциальных триггерных точек, обязательно должен начинать курс лечения в соответствии с разработанной 6-недельной программой, подробно изложенной в главе 5, разделе Г. Специальные корригирующие действия, выполняемые при поражении миофасциальными ТТ жевательных мышц, будут изложены несколько ниже.

Активный стресс

В первую очередь, и это главное, необходимо скорригировать переднее положение головы, что поможет уменьшить активность жевательной мышцы (см. гл. 5 для оценки и коррекции переднего положения головы, а также гл. 41 для ознакомления с другими вредными факторами, которые могли бы оказывать влияние на положение головы). Это может потребовать изменений, чтобы гарантировать больному нормальное дыхание через нос, а не через рот. Кроме того, больной должен научиться сохранять нормальное положение нижней челюсти и языка (см. гл. 5, разд. В), отказаться от дурных привычек постоянно стискивать зубы днем и обкусывать ногти, перестать употреблять жевательную резинку. От привычки стискивать зубы должны в первую очередь отказаться курильщики трубок. Категорически не рекомендуется перегружать мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, разгрызая твердые предметы (конфеты, орехи). Ночное скрежетание зубами (бруксизм) следует своевременно выявлять; для устранения этого недостатка могут потребоваться специальные ортопедические приспособления [60] (см. гл. 5).

Жизненные стрессы и постоянная тревога, заставляющие нас стискивать зубы и вызывающие бруксизм у некоторых индивидов, надо стараться преодолевать путем снижения эмоционального напряжения. Таким пациентам может потребоваться консультация психолога или другого специалиста в области психического здоровья, обладающего большим арсеналом новых методов психической коррекции. Для предотвращения бруксизма по ночам целесообразно использовать специальную окклюзионную шину [60]. Если перед отходом ко сну (или в любое другое время суток, когда может возникнуть попытка скрежетания зубами) установить язык напротив неба позади верхних резцов, это поможет избежать скрежетания зубами (бруксизм) и станет средством эффективного лечения данных состояний (см. гл. 5).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, в верхней части трапециевидной мышцы или в других мышцах, отражающие боль в шею и голову, обязательно должны быть инактивированы. Мышцы, отражающие боль в область жевательной мышцы, могут активировать сателлитные триггерные точки, для длительной инактивации которых необходимо устранить ключевые триггерные точки, находящиеся в других мышцах [36].

Во время продолжительного периода вытяжения за голову больной обязан носить специальную шину, которая предотвращает преждевременный контакт зубов, обеспечивает устойчивое положение нижней челюсти и уменьшает укорочение мышц, поднимающих ее при закрывании ротовой полости.

Длительным стоматологическим процедурам, проводимым при полном раскрывании рта, обязательно должны предшествовать охлаждение и растягивание мышцы. Пациенту должно быть позволено периодически закрывать рот, чтобы дать мышцам возможность расслабиться. Назначение больному седативных препаратов может помочь предотвратить очень мощную активацию миофасциальной триггерной точки. Если существует органическое интракапсулярное заболевание височно-нижнечелюстного сустава, его лечение необходимо проводить во время выполнения лечебных процедур по поводу любых миофасциальных триггерных точек жевательных мышц. Дополнительным фактором, вносящим свой вклад в патологический процесс, может быть хронический фокус инфекции, особенно если при повторных тестированиях выявляется повышение числа лейкоцитов.

Для долговременной инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах, требуются искусное выполнение миофасциального рилиза, тщательный осмотр с целью выявления первичных заболеваний или нарушений височно-нижнечелюстных суставов, а также устранение длительно существующих вредных системных и механических факторов, включая факторы, существующие в области шеи и иногда в области нижних конечностей. К несвоевременно диагностируемым вредным системным факторам относятся нарушения функции щитовидной железы, анемия, авитаминозы, нарушения баланса электролитов и неустойчивое психическое состояние больного, например депрессия. Механические факторы включают неравенство длины нижних конечностей или деформацию стопы по типу D. J. Morton [53] (подробнее см. гл. 4 данного тома и гл. 20 тома II). Шум в ушах, причиной которого служит витаминная недостаточность, может быть устранен добавкой никотинамида и тиамина. Восстановление нормального содержания витамина В12 в организме больного способствует устранению шума в ушах, сочетанного с потерей слуха [65].

Физические упражнения

Наиболее важные и полезные упражнения, выполнению которых врач должен обучить пациента, страдающего хронической головной болью и болью в области шеи, вызываемой всецело или даже частично миофасциальными триггерными точками, — это упражнения, вырабатывающие правильное положение языка в ротовой полости и адекватную позу. Об этом было подробно сказано в главе 5. Желательно также объяснить больному некоторые доступные для него биомеханические принципы регулирования работы частей тела, что является, пожалуй, главным условием поддержания формы и функций многих мышц и суставов (см. гл. 5, разд. В и гл. 41). Кроме того, пациент должен научиться выполнять общие лечебные физические упражнения на растягивание мышц шеи (также см. гл. 5 и рис. 16.11), что поможет уменьшить активность расположенных в шейных мышцах миофасциальных триггерных точек, которые поддерживают длительное существование миофасциальных ТТ в жевательных мышцах.

Попыток непосредственно растянуть пораженные жевательные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, с помощью форсированного открывания рта, предпринимать не следует, поскольку это обязательно вызовет сильную боль и рефлекторный спазм, усилит мышечное напряжение и может привести к повреждению височно-нижнечелюстного сустава. В общем, процедура растягивания пораженных мышц обязательно должна быть отложена на поздний срок, до тех пор, пока не будет устранена болезненная артропатия височно-нижнечелюстного сустава.

Физиотерапевты или другие врачи обязаны разработать и предоставить пациенту тщательно подготовленные строго индивидуальные инструкции и рекомендации по выполнению в домашних условиях программ физических упражнений. Еще до того, как приступить к выполнению программы домашних упражнений, пациент должен овладеть методом избавления от триггерной точки путем нажатия на нее пальцем и методом щипковой пальпации жевательной мышцы. Активные старания больного раскрывать рот основаны на использовании реципрокного торможения, чтобы усилить релаксацию жевательной мышцы. Пациент обязан научиться расслаблять мышцы с помощью очень осторожного сопротивления раскрыванию рта (два пальца — ниже подбородка) в течение нескольких секунд, вслед за чем следует активное раскрывание ротовой полости. Если возникает необходимость в защите от провокации боли