пор, пока палец врача не почувствует миофасциальную болезненную точку и вызываемое ею сопротивление. После этого нужно приостановить движение кисти и задержать палец на этом уровне, пока не появится расслабление напряженных мягких тканей. Затем врач продолжает «перебирать» кончиком пальца мышечные волокна, снимая с них напряжение и расслабляя. Размеренное глубокое дыхание будет усиливать общую релаксацию тканей больного в течение всей процедуры. Некоторые из наиболее задних мышечных волокон жевательной мышцы могут сопротивляться, как это встречается при бренчании на струне гитары, на месте тела нижней челюсти и несколько снаружи от ушной раковины. Такой способ является наиболее эффективным тогда, когда он искусно выполняется непосредственно через миофасциальную триггерную точку, расположенную в центральной средней части мышцы в виде уплотненного пучка мышечных волокон. Поскольку эта манипуляция представляет собой динамическую форму избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее и местного растягивания напряженной части мышцы, начинать процедуру следует медленно и постепенно увеличивать темп по мере уменьшения мышечного напряжения, что свидетельствует о заметном снижении активности миофасциальных триггерных точек. Из-за близкого контакта с чувствительными миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательной мышце, чрезмерное надавливание на них является исключительно болезненным и может несколько замедлить процесс лечения.

Произвольное раскрытие ротовой полости обеспечивает рецинрокное торможение жевательной мышцы, которое легко выполняется больным, что является эффективным мероприятием, используемым при освобождении от отраженной боли и миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательной мышце. Для этого больного усаживают в таком положении, чтобы подбородок опирался на кулаки или ладони обеих кистей, установленных симметрично с каждой стороны нижней челюсти. Далее больной открывает рот до комфортной максимально возможной величины, легко и без всякого усилия расслабляя всю жевательную мышцу. В этом положении больной выполняет нежное изометрическое сокращение депрессоров нижней челюсти нежным направленным вниз движением напротив кистей оператора по крайней мере в течение не менее 5 с. В этот момент кисти оператора оказывают некоторое противодействие данному движению. Затем, во время вдоха, больной снова осторожно открывает рот так, как это он делал раньше, чтобы расслабить жевательную мышцу. Маневр можно повторять 3 раза или более до тех пор, пока не будет достигнут наилучший результат. С целью релаксации глубокой части жевательной мышцы пациенту необходимо выполнить осторожные изометрические сокращения, которые позволили бы попытаться преодолеть протрузию нижней челюсти, но сопротивляются предотвращению подвижности.

Способ, сходный со способом «удержание и расслабление» [82] (см. гл. 3, разд. 12), может использоваться, чтобы снять напряжение, вызванное миофасциальными триггерными точками жевательной мышцы у некоторых больных; произвольное сокращение в этом случае, однако, должно быть скорее минимальным, чем максимальным. Метод заключается в следующем: придать нижней челюсти комфортное состояние, жевательные мышцы несколько удлинены, осуществить нежное изометрическое сокращение жевательной мышцы против легкого сопротивления в течение нескольких секунд (6 с), затем следуют релаксация, выдох и дальнейшее удлинение мышцы до полного расслабления. Вместе с тем большинство больных, обладающих миофасциальными триггерными точками и вызванными ими функциональными нарушениями, испытывают исключительно выраженное напряжение в жевательных мышцах, и им можно рекомендовать другие способы лечения (например, рилиз с помощью надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку, способ пальпации по типу «бренчания на струне гитары» и реципрокное торможение), оказывающиеся более эффективными, чем способ «удержания и расслабления».

Миофасциальные триггерные точки жевательных мышц хорошо реагируют на гальваническую стимуляцию высокого напряжения, если ее выполняет опытный терапевт. Интенсивность нагрузок постепенно увеличивают до тех пор, пока больной не ощутит пощипывания в результате действия электротока, но мышца при этом не поддерживается в состоянии сокращения [Maloney, персональное сообщение, 1996].

Вне зависимости от способа, использованного для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в жевательных мышцах, больной должен поддерживать достигнутый диапазон подвижности и контролировать активность миофасциальной триггерной точки жевательной мышцы, выполняя соответствующие физические упражнения в течение дня (в том числе дома) (см. разд. 14 данной главы). Перед началом выполнения всех указанных выше способов освобождения от триггерных точек пациент должен быть педантично проинструктирован врачом и по крайней мере в течение 2 нед посещать специалиста, чтобы подтвердить, что правильно выполняет все предписанные физические упражнения.

Нормальная суставная игра височно-нижнечелюстных суставов является необходимым условием для их нормальной функции; она служит маркером нормального состояния всех суставов тела человека, в том числе и височно-нижнечелюстных суставов (см. гл. 5, разд. В). Иногда еще до того, как приступить к растягиванию мышц, что требует полного объема подвижности суставов, возникает необходимость в восстановлении суставной игры (если она недостаточная). Опускание (депрессия) нижней челюсти вдоль продольной оси тела представляет собой осторожную мобилизацию, которую можно выполнить, поместив большой палец кисти над задней областью моляров и аккуратно низведя нижнюю челюсть на 1–1,5 мм.

С другой стороны, если височно-нижнечелюстной сустав чрезмерно подвижен, больной обязан научиться ограничивать перемещение головки нижней челюсти (для этого лишь не нужно слишком широко раскрывать рот), а также выполнять физические упражнения (изометрические упражнения в форме ритмической стабилизации [82]), чтобы улучшить устойчивость в этих суставах [59]. При открывании рта язык должен находиться в специальном защитном положении (см. гл. 5, разд. В). Как и для других чрезмерно подвижных суставов, при мануальном устранении миофасциальных триггерных точек следует избегать способов, предусматривающих полное удлинение мышцы (т. е. до ее полной длины) в процессе растягивания. При освобождении от миофасциальной триггерной точки воздействие оказывается непосредственно на пораженную мышцу; для растягивания и удлинения ее мышечных волокон максимальной подвижности сустава не требуется (см. рис. 8.5).

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.7)

Рис. 8.7. Экстраоральное обкалывание триггерных точек, расположенных в жевательной мышце.

а — в поверхностной области середины брюшка мышцы выявляют триггерные точки, подлежащие обкалыванию;

б — расположенная несколько кзади глубокая часть мышцы подвергается поверхностной пальпации, чтобы зафиксировать триггерную точку напротив подлежащей ветви нижней челюсти, при этом особенно важно не задеть лицевой нерв.

Если не удалось инактивировать миофасциальную триггерную точку в жевательной мышце мануальными способами, следует прибегнуть к ее обкалыванию [10]. Однако врач в таких случаях обязан серьезно задуматься о том, не остались ли незамеченными один или несколько длительно существующих вредных факторов (см. гл. 4). Подробное описание способа обкалывания миофасциальной триггерной точки представлено ранее, в главе 3, разделе 13. Триггерные точки жевательной мышцы обнаруживают с помощью пинцетной пальпации (см. разд. 9 данной главы). Обкалывание можно выполнять инъекционной иглой, удерживаемой либо снаружи, либо внутри полости рта, что зависит от искусства владения иглой самого врача. Для интраорального обкалывания требуется укороченная игла (размер 25 или 27, длина 2,5 см — 1 дюйм). Интраоральное обкалывание обладает большим преимуществом по сравнению с другими способами, поскольку при