мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 2-й и 3-й отделы. Над апоневрозом — мышцы закрывают 1-й и 3-й, а апоневроз — 1-й, 3-й и 4-й отделы.

При первых двух вариантах выполняется реконструкция поверхностного кольца. При расположении семенного канатика над апоневрозом поверхностное кольцо закрывается полностью. Пациентам молодого возраста применяем пластику с расположением семенного канатика над поперечной фасцией. Пациентам среднего возраста выполняем один из этих трех вариантов, исходя из индивидуальных анатомических особенностей. Пациентам пожилого и старческого возраста выполняем пластику с размещением семенного канатика над апоневрозом.

В последние годы мы чаще стали выполнять пластику пациентам молодого и некоторым пациентам среднего возраста с применением элементов 1-го и 2-го вариантов. Вначале накладываем мышечные швы с латеральной и медиальной сторон от семенного канатика, заключая его в мышечную манжету. Затем накладываем швы на мышцы на протяжении 3-го отдела, оставляя семенной канатик над поперечной фасцией (рис. 65). Семенной канатик при этом будет проходить по зигзагообразной траектории.

Рисунок 65. 1 и 2 — листки апоневроза; 2 — семенной канатик

У нас были несколько случаев, когда контактное сближение внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой было связано с возможностью их повреждения. В этих случаях, пластика предусматривает расположение мышц и паховой связки с зазором между ними, который обычно составляет не более 2–3 мм. Это расстояние соответствует началу глубокого кольца от паховой связки, т. е. в данном случае мышцы, находясь в состоянии покоя, будут занимать всю площадь глубокого кольца. При сокращении мышцы надежно закроют этот небольшой участок от глубокого кольца до паховой связки. Прочность пластики при этом остается таким же, как и при пластике без зазора.

Если оперирующий хирург от понимания этого механизма перейдет к его выполнению, то можно утверждать о его высоком мастерстве не только в пластике мышечной ткани, но и всей остальной пластики при паховой грыже.

После завершения мышечной пластики листки апоневроза наружной косой мышцы живота ушиваем в виде дупликатуры. При этом с медиальным листком подтягиваются и находящиеся под ними мышцы, обеспечивая дополнительную подпорку и поддержку мышцам, которые были подтянуты и фиксированы рядом с паховой связкой с зазором или без него (рис. 66).

Рисунок 66. Предлагаемый способ 1,2) листки апоневроза; 3) шов на мышцы; 4) шов на апоневроз; 5) мышцы у паховой связки (без зазора и с зазором); 6) мышцы над поперечной фасцией

Более наглядно механизм функционирования мышечной ткани при предлагаемом способе на рисунке 67, где мышцы, взятые в лигатуру, и мышцы, контактируемые с ними, работают синхронно, сокращаются и расслабляются одновременно.

Рисунок 67. а) внутренняя косая и поперечная мышцы взяты в шов и фиксированы у паховой связки без компрессии их лигатурой; б) мышцы в состоянии сокращения; в) мышцы в состоянии расслабления

Мышцы и находящиеся в них сосуды и нервы не повреждаются. Это обеспечивает выполнение мышцам запирательной функции, направленной на укрепление и защиту глубокого кольца и задней стенки пахового канала, что необходимо для предупреждения повторного выхода грыжи через глубокое кольцо.

В. Н. Егиев и П. К. Воскресенский (2015) отмечают еще не менее важный механизм в блокировке глубокого кольца. Верхние и нижние ножки, образованные поперечной фасцией, ограничивают глубокое кольцо медиально. В норме, при сокращении мышц, ножки тянутся латерально, закрывая глубокое кольцо (рис. 68 и 69).

Рисунок 68. Мышцы и ножки глубокого кольца расслаблены, кольцо не закрыто (9) — обозначения на рис. 69

Рисунок 69. Мышцы и ножки глубокого кольца напряжены, кольцо закрыто (9). 1 — прямая мышца; 2 — поперечная фасция; 3 — апоневротическая дуга поперечной мышцы; 4 — связка Купера; 5 — верхняя ветвь лонной кости; 6 — семенной канатик; 7 — наружные подвздошные сосуды; 8 — подвздошно-лонный тракт

В этом случае, конечно, доминирующая роль в блокировке глубокого кольца играют мышцы. Участие верхних и нижних ножек поперечной фасции в блокировке глубокого кольца имеет дополнительное и существенное значение. В — первых, они могут закрывать глубокое кольцо максимально, сдавливая при этом семенной канатик. Нарушение функции элементов семенного канатика не наступит, т. к. напряжение брюшной стенки бывает кратковременным. Во — вторых, при атрофии мышц, которая не исключается с возрастом, ножки поперечной фасции могут взять на себя значительную часть нагрузки для блокировки глубокого кольца. Этим можно объяснить, почему у людей старческого возраста и у долгожителей не чаще, чем у людей среднего и пожилого возраста, наблюдается косая паховая грыжа. А было бы не так, то ходили бы большинство из них с паховой грыжей.

Необходимо отметить, что с возрастом не только уменьшается сила мышц, но, в большинство случаев, увеличивается и внутрибрюшное давление, что связано часто наблюдаемыми у них хроническими заболеваниями дыхательной системы и органов брюшной полости. Это создает дополнительную нагрузку на блокирующую систему глубокого кольца. При этом эта система, как подтверждает практика, справляется.

Такая двойная защита глубокого кольца срабатывается только в том случае, если при сокращении мышцы способны полностью блокировать глубокое кольцо и сблизиться с паховой связкой. В данном случае важно не силовые возможности мышц, а сохранность их топографического расположения.

5.3. Восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота

В герниологии о значении апоневроза наружной косой мышцы живота не уделено должной информации. Все о чем мы знаем, это восстановление апоневроза конец в конец или в виде дупликатуры. Остается открытым вопрос о значении апоневроза в формировании грыжи и в профилактике рецидива.

Ни одним из современных и классических методов пластики при паховой грыже не предусмотрен способ, подобный предлагаемой нами мышечной пластике для защиты от повторного выхода грыжи через глубокое кольцо. Возникает резонный вопрос. Почему же, когда у глубокого кольца нет мышечной защиты, рецидивы грыжи наблюдаются только в пределах 10 % случаев?